Chăm sóc bệnh nhi trước và sau phẫu thuật kéo giãn xương hàm dưới trong hội chứng Pierre Robin

I. Giới thiệu về hội chứng Pierre Robin và phẫu thuật kéo giãn xương hàm dưới

Hội chứng Pierre Robin (PRS) được mô tả đầy đủ năm 1932 bởi bác sĩ Pierre Robin (Pháp), bao gồm tam chứng kinh điển: xương hàm dưới thiểu sản, lưỡi tụt và tắc nghẽn đường hô hấp trên, có thể kèm theo hở hàm ếch với hình chữ U/V hoặc không.

Những rối loạn về mặt sinh lý của trẻ mắc hội chứng PRS chủ yếu là do tình trạng thiểu sản xương hàm dưới, làm hẹp không gian hầu họng, đồng thời làm lưỡi dịch chuyển ra phía sau, chèn ép vào khí quản và thực quản gây tắc nghẽn. Hậu quả là trẻ gặp khó khăn trong việc ăn uống, chậm tăng cân, suy dinh dưỡng. Trong những trường hợp nặng, trẻ có thể xuất hiện các cơn ngừng thở do tắc nghẽn vùng gốc lưỡi, đe dọa tính mạng ngay từ giai đoạn sơ sinh.

Phẫu thuật kéo giãn xương hàm dưới là phương pháp can thiệp có hiệu quả nhằm giảm tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng và giúp trẻ ăn uống dễ dàng, đặc biệt là những trẻ bị hội chứng Pierre Robin thể nặng.

II. Chuẩn bị trước phẫu thuật kéo giãn xương hàm dưới

1. Đánh giá tình trạng bệnh nhi

- Đánh giá mức độ khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp trên thông qua tư thế của trẻ (nằm ngửa, nằm nghiêng, nằm sấp), thở ngáy hoặc cơn ngừng thở khi ngủ.

- Đánh giá các dấu hiệu suy hô hấp: nhịp thở bất thường, tím tái, SpO2 máu giảm.

- Đánh giá dinh dưỡng trước phẫu thuật bao gồm: cân nặng; tình trạng suy dinh dưỡng (nếu có); phương thức nuôi dưỡng (ăn đường miệng, ăn qua sonde dạ dày hay nuôi dưỡng tĩnh mạch).

- Đánh giá các rối loạn bú nuốt.

- Đánh giá các bất thường kèm theo: khe hở môi, khe hở vòm, ngắn phanh lưỡi.

2. Chuẩn bị trước phẫu thuật

- Thực hiện các xét nghiệm cơ bản cần thiết cho phẫu thuật.

- Khám tai - mũi - họng và gây mê hồi sức.

- Một số loại thuốc cần ngưng trước phẫu thuật, đặc biệt là các thuốc chống đông.

- Cần đảm bảo chế độ dinh dưỡng trước phẫu thuật do khả năng ăn uống của trẻ thường giảm đáng kể trong khoảng 10 ngày sau phẫu thuật.

Ngày trước phẫu thuật

- Tháo bỏ tất cả trang sức, nơ, kẹp tóc.

- Dùng tông đơ hoặc dao cạo làm sạch tóc vùng quanh tai 2 bên, cạo rộng cách tai khoảng 3 cm.

- Tắm rửa sạch sẽ và vệ sinh da vùng phẫu thuật bằng dung dịch xà phòng, dung dịch xà phòng kháng khuẩn và nước sạch.

- Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhi nhịn ăn trước phẫu thuật (ghi rõ thời điểm bắt đầu nhịn ăn; thời điểm uống nước đường hoặc sữa; mô tả rõ loại thức ăn/dịch; thời điểm cuối cùng được phép sử dụng; giờ bắt đầu nhịn).

- Kiểm tra thông tin bệnh nhi trên vòng định danh, đánh dấu vị trí phẫu thuật.

- Dự phòng máu (nếu cần).

- Thực hiện tiêm kháng sinh dự phòng trong vòng 60 phút trước khi bắt đầu rạch da.

III. Chăm sóc sau phẫu thuật kéo giãn xương hàm dưới

1. Chăm sóc hồi sức sau phẫu thuật:

- Sau phẫu thuật, bệnh nhi được chuyển đến khoa Điều trị tích cực Ngoại khoa để tiếp tục thở máy và điều trị trong những ngày đầu.

- Theo dõi sát toàn trạng, huyết động, các chỉ số sinh tồn của bệnh nhi 1giờ/1lần, theo thang điểm cảnh báo sớm nhi khoa (PEWS) về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh.

- Bệnh nhi thở máy trong những ngày đầu, thông thường khoảng 3-5 ngày, tùy tình trạng đường thở, hô hấp và đánh giá của bác sĩ hồi sức. Sau đó, bệnh nhi được tập cai máy và rút máy thở khi đủ điều kiện. Chăm sóc như chăm sóc bệnh nhi thở máy khác.

Lưu ý: Bệnh nhi được dùng thuốc an thần, thuốc giãn cơ để thở theo máy. Đặc biệt chú ý cố định ống nội khí quản chắc chắn và phòng ngừa nguy cơ tuột ống, do việc đặt lại nội khí quản ở trẻ thiểu sản xương hàm dưới thường gặp nhiều khó khăn.

- Tăng tiết đờm dãi sau phẫu thuật có thể làm gia tăng nguy cơ tắc nghẽn đường thở; vì vậy cần chủ động vệ sinh đường thở và hút dịch tiết khi cần thiết.

-  Cho bệnh nhi dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, dịch truyền theo y lệnh.

-  Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong vòng 3-5 ngày đầu sau phẫu thuật:

• Bơm sữa qua sonde dạ dày: 3 giờ/1 lần theo y lệnh của bác sĩ (chế độ dinh dưỡng tính theo độ tuổi, và cân nặng cũng như thể trạng của trẻ).
• Bác sĩ xoay dụng cụ kéo giãn (tốc độ 1-2mm/ ngày, với tần suất 2 lần/ngày, bắt đầu từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật), lưu ý sử dụng thuốc giảm đau 30 phút trước khi thực hiện kéo giãn.

- Thay băng, chăm sóc vết mổ, chân dụng cụ kéo giãn hàng ngày, hạn chế tối đa các tác động không cần thiết vào dụng cụ kéo giãn.

- Thay đổi tư thế cho trẻ 2- 3 giờ/1 lần và cho trẻ nằm đệm nước, gối nước, chăm sóc đề phòng loét vết thương do tỳ đè.

- Giải thích, động viên tâm lý cho gia đình, bố mẹ trẻ.

2. Sau khi rút máy thở

- Theo dõi toàn trạng, các chỉ số sinh tồn, nồng độ bão hòa oxy máu 1 giờ/1 lần. Bệnh nhi được hỗ trợ oxy qua gọng mũi hoặc mask tùy theo đánh giá lâm sàng của bác sĩ.

- Thực hiện thuốc theo y lệnh.

- Nuôi ăn bằng sữa bơm qua sonde dạ dày 3h/1 lần.

- Có thể bổ sung nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu trẻ ăn kém.

- Vệ sinh miệng, mũi, làm sạch đờm dãi bằng dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch muối dạng xịt, đảm bảo đường thở thông thoáng.

- Bác sĩ xoay dụng cụ kéo giãn tốc độ 1-2mm/ ngày, với tần suất 2 lần/ngày (giảm đau 30 phút trước khi thực hiện kéo giãn)

- Thay băng, vệ sinh chân dụng cụ kéo giãn 2 ngày/lần.

Sau 5-10 ngày:

- Cho bệnh nhi tập thở và cai dần oxy mask.

- Theo dõi toàn trạng, nhịp thở, mạch, nồng độ bão hòa oxy trong máu.

- Thực hiện thuốc theo y lệnh.

- Cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Tập cho trẻ bú bình để tăng phản xạ bú mút, kích thích cơ hàm phát triển, chia nhỏ bữa ăn (8 đến 10 bữa/ ngày). Những ngày sau, cho trẻ tăng dần uống sữa qua bình.

- Vệ sinh miệng, mũi, hút sạch đờm dãi.

- Bác sĩ xoay dụng cụ kéo giãn tốc độ 1-2mm/ ngày, với tần suất 2 lần/ngày (giảm đau 30 phút trước khi thực hiện kéo giãn).

3. Khi trẻ xuất viện:

- Hướng dẫn bố mẹ cho trẻ bú bình, ăn các loại thức ăn mềm dễ tiêu.

- Hướng dẫn cách theo dõi và chăm sóc trẻ tại nhà bao gồm: các dấu hiệu khó thở, tím tái, bú kém, sặc, sưng nề vết mổ, lỏng hoặc tuột dụng cụ.

- Hướng dẫn vệ sinh mũi, miệng, chăm sóc vết mổ.

- Kháng sinh có thể tiếp tục sử dụng trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện hoặc ngừng theo y lệnh bác sĩ.

- Hẹn tái khám.

IV. Các lưu ý cần thiết khi chăm sóc trẻ sau mổ kéo giãn xương hàm dưới

- Hạn chế tối đa việc tác động vào vết mổ và dụng cụ bởi các hành động như: bế vác vai, bế gập đầu vào thân mình hay tự ý xoay vặn dụng cụ kéo giãn. 

- Thay băng vết mổ 2 ngày/lần, trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng vết mổ cần thay băng hàng ngày.

- Người chăm sóc cần vệ sinh thân thể, vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc trẻ.

1. Theo dõi, đánh giá tình trạng đau của trẻ:

Khi thay băng trẻ có thể quấy khóc nhiều do đau tại vết mổ, khi điều dưỡng vệ sinh dụng cụ kích hoạt hoặc do trẻ sợ hãi, lo lắng.

Cách xử trí:

• Thay băng cho trẻ nhẹ nhàng, tránh va đập mạnh vào chân dụng cụ kéo giãn và vết mổ.
• Động viên, giải thích người nhà an tâm, phối hợp điều trị.
• Dùng thuốc giảm đau qua đường uống, đường tiêm, viên đặt hậu môn,…mỗi 6-8h/24h theo y lệnh của bác sĩ.

2. Theo dõi và xử trí biến chứng sau phẫu thuật:

Nhiễm trùng: 

- Biểu hiện: sốt; quấy khóc; vùng da xung quanh chân đinh vít, vết mổ sưng, đỏ và có mủ; xét nghiệm máu bạch cầu và CRP máu tăng.

- Xử trí: Dùng kháng sinh và thuốc giảm đau theo y lệnh, thay băng hàng ngày.

Tuột dụng cụ:

- Biểu hiện: sờ, hoặc nhìn thấy dụng cụ nằm sát ngay dưới da, khi xoay dụng cụ cảm giác lỏng lẻo, sưng đau tại góc hàm khi xoay dụng cụ; hình ảnh X-Quang sọ T-N cho thấy tách rời dụng cụ ra khỏi bản xương.

- Xử trí: báo bác sĩ, không tiếp tục xoay dụng cụ, chăm sóc tại chỗ, sắp xếp phẫu thuật đặt lại dụng cụ.

Không can xương, không liền xương: thường gặp ở những trường hợp có tiền sử nhiễm trùng vết mổ hoặc cố định khung kéo giãn không vững chắc khiến 2 đầu xương di động.

Can liền xương sớm: mặt lệch sang bên liền sớm, xương hàm bên can liền sớm ngắn, thường kết hợp với bật dụng cụ ra khỏi xương, do lỗi thiết bị không kích hoạt được, cắt xương không hoàn toàn nên xương không được tách ra.

Bổ sung thêm phụ lục các loại phiếu sau:

✅ Checklist trước phẫu thuật.
✅ Phiếu theo dõi kích hoạt distractor.
✅ Checklist hướng dẫn ra viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Hoàng Thơm, Trần Đình Phượng, Nguyễn Văn Sơn, Phạm Tuấn Hùng, Đặng Thị Hà, Mai Thị Hương. Đánh giá kết quả sớm về chức năng sau phẫu thuật kéo giãn xương hàm dưới ở trẻ Pierre Robin sơ sinh. Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ Bản tập 22, số 4; pp 51- 57, 2018.
2. Murage KP, Tholpady SS, Friel M (2013). Outcomes analysis of mandibular distraction osteogenesis for the treatment of Pierre Robin sequence. Plast Reconstr Surg; 132;pp. 419- 421.
3. http://www.scielo.br/pdf/tce/v27n3/en_0104-0707-tce-2703e4420017.pdf.ISOLATED ROBIN SEQUENCE: NURSING DIAGNOSES1 Natália Fernanda Higa de Souza2, Patrícia Juliana Santos Pereira3, Francely Tineli Farinha4, Daiane Cabrera Menezes5, Gesiane Cristina Bom6, Armando dos Santos Trettene7.

ThS.ĐD. Mai Thị Hương, TS.BS. Đặng Hoàng Thơm
Khoa Sọ mặt và Tạo hình