HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM NÃO TỦY RẢI RÁC CẤP Ở TRẺ EM

02/10/2013

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIÊM NÃO TỦY RẢI RÁC CẤP Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo quyết định số ……/QĐ – TCCB

ngày 01 tháng 10 năm 2013 của Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương)

1. Đại cương

Bệnh ADEM (Acute Disseminated EncephaloMyelitis) là bệnh của hệ thần kinh trung ương với biểu hiện viêm cấp tính, mất myelin rải rác ở não và tủy sống.

Bệnh đặc trưng bởi các thiếu sót thần kinh và bằng chứng tổn thương mất myelin nhiều ổ trên phim chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) sọ não và tủy sống.

Tổn thương bệnh học ADEM có biểu hiện viêm các tế bào quanh mạch máu nhỏ, chủ yếu viêm các tế bào thần kinh đệm cùng với sự mất myelin.

Bệnh ADEM thường xảy ra sau đợt nhiễm trùng 1-3 tuần hoặc sau tiêm chủng, do sự mất điều hòa miễn dịch hay sự đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.

Sự tái phát của bệnh đôi khi rất khó phân biệt với bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis – MS) hoặc một số bệnh rối loạn chuyển hóa thần kinh. Di chứng nặng nếu không được chẩn doán và điều trị sớm.

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mới mắc bệnh ADEM ở trẻ em dưới 10 tuổi là 3/100.000 trẻ, ở trẻ 10-20 tuổi là 1,5/100.000 trẻ.

Tỷ lệ tử vong trong đợt cấp của bệnh dưới 5%.

3. Biểu hiện lâm sàng

Có thể có biểu hiện triệu chứng của một bệnh nhiễm trùng 1 đến 3 tuần trước khi tiến triển thành bệnh ADEM (sau nhiễm virus, viêm đường hô hấp trên, …) hoặc sau tiêm chủng.

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tùy thuộc vào vị trí tổn thương hệ thần kinh trung ương. Bệnh tiến triển cấp tính hoặc bán cấp với triệu chứng của ít nhất 2 vị trí tổn thương ở não hoặc cả não và tủy sống:

– Rối loạn ý thức từ u ám đến hôn mê sâu

– Liệt vận động: liệt nửa người hoặc liệt 2 chi dưới hoặc liệt tứ chi

– Liệt thần kinh sọ

– Giảm hoặc mất thị lực 2 mắt (thường viêm thần kinh thị cả hai bên).

– Hội chứng tiểu não

– Có thể gặp cơn động kinh ở trẻ dưới 5 tuổi

– Rối loạn cơ tròn

– Trẻ dưới 10 tuổi có rối loạn ý thức nặng kèm triệu chứng thần kinh đa ổ thường gặp ở bệnh ADEM hơn là bệnh MS.

4. Biểu hiện cận lâm sàng

4.1. Xét nghiệm máu:

– Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu không có biểu hiện giai đoạn viêm cấp hoặc rối loạn chuyển hóa.

4.2. Xét nghiệm dịch não tủy:

– Hầu hết xét nghiệm dịch não tủy trong giới hạn bình thường (không có biểu hiện viêm cấp hoặc rối loạn chuyển hóa).

– Một số ít trường hợp có tăng nhẹ protein và tế bào lympho trong dịch não tủy.

4.3. Cộng hưởng từ não và tủy sống:

– Có biểu hiện tổn thương mới rải rác nhiều ổ chất trắng dưới vỏ trên lều hoặc dưới lều, không đối xứng, có thể tổn thương nhân xám trung ương và đồi thị (tăng tín hiệu trên T2W và Flair). Số ít trường hợp chỉ có 1 ổ tổn thương lớn, kích thước trên 1-2cm.

– Có thể phối hợp tổn thương tủy nhiều vị trí: tăng tín hiệu trên T2W và Flair.

– Nếu được điều trị các tổn thương này cải thiện dần dần trong vài tháng (ít nhất là 6 tuần) và có thể biến mất hoàn toàn.

5. Chẩn đoán bệnh ADEM

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh ADEM theo tiêu chuẩn IPMSSG (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group) năm 2011:

– Triệu chứng thần kinh đa dạng ở não hoặc/ và tủy sống, xuất hiện cấp tính hoặc bán cấp, có thể tự phát hoặc sau tiêm chủng hoặc nhiễm trùng toàn thân 1-3 tuần.

– MRI sọ não hoặc/và tủy sống: tổn thương mới đa ổ tăng tín hiệu trên T2W và Flair

– Xét nghiệm máu và dịch não tủy không có biểu hiện của một đợt viêm cấp và không biểu hiện rối loạn chuyển hóa.

5.2. Phân chia thể lâm sàng

Dựa vào các biến đổi trên phim chụp cộng hưởng từ và các triệu chứng tái phát, phân chia thành 3 thể:

ADEM 1 phase (monophasic ADEM)

– Triệu chứng thần kinh đa dạng xảy ra cấp tính

– MRI não hoặc/và tủy sống: tổn thương đa ổ tăng tín hiệu trên T2W và Flair

– Không tái phát sau 3 tháng khởi phát (các triệu chứng có thể tái phát trong khi điều trị Steroid hoặc trong vòng 1 tháng sau điều trị).

ADEM tái phát (recurrent ADEM):

– Các triệu chứng tái phát sau hơn 3 tháng kể từ đợt bệnh đầu tiên, không có triệu chứng thần kinh mới

– Các triệu chứng tái phát tối thiểu 1 tháng sau liệu pháp steroid.

– Trên phim chụp MRI não và tủy sống không thấy ổ tổn thương mới

ADEM nhiều pha (multiphasic ADEM)

– Các triệu chứng tái phát sau hơn 3 tháng kể từ đợt bệnh đầu tiên, có các triệu chứng thần kinh mới

– Các triệu chứng tái phát tối thiểu 1 tháng sau liệu pháp Steroid.

– MRI não và tủy sống có thể có các ổ tổn thương mới

– Thể bệnh này cần chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ cứng rải rác (Mutiple Sclerosis: MS).

5.3. Chẩn đoán phân biệt

Nhiều bệnh thần kinh có thể có biểu hiện triệu chứng giống ADEM: bệnh MS, viêm não do virus, ngộ độc, bệnh tự miễn hoặc rối loạn chuyển hóa. Trong đó chẩn đoán phân biệt khó nhất là với bệnh MS. Chẩn đoán phân biệt dựa vào tiến triển lâm sàng của các đợt bệnh, dựa vào tính rải rác theo không gian và thời gian trên cộng hưởng từ não và tủy sống.

Bệnh MS với biểu hiện:

– Thường xuất hiện sau 20 tuổi

– Bệnh tiến triển chậm: bán cấp hoặc mạn tính

– Bệnh nhân thường không có rối loạn ý thức ở đợt bệnh đầu tiên

– Tiền sử nhiễm trùng và tiêm chủng không phải là yếu tố khởi phát bệnh

– Thường biểu hiện đơn triệu chứng, có thể chỉ viêm thị thần kinh 1 bên

– Tiến triển: bệnh tiển triển nhiều đợt và nặng dần

– MRI có các ổ tổn thương mới và cũ (các “lỗ đen”), chủ yếu quanh não thất và đối xứng 2 bên.

6. Điều trị

6.1. Điều trị ADEM một phase hoặc ADEM với đợt bệnh đầu tiên

– Liệu pháp Steroid:

– Methylprednisolone truyền tĩnh mạch 20-30mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày) trong 3-5 ngày

– Sau đó uống prednisolone 2mg/kg/ngày, giảm dần liều trong 6 tuần.

– Điều trị IVIG liều 2g/kg trong 2-5 ngày với những trường hợp bệnh nhân nặng (hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật, hạ huyết áp, liệt tứ chi), không đáp ứng hoặc xảy ra tác dụng phụ với Methylprednisolone.

– Lọc huyết tương nếu truyền Methylprednisolone, liệu pháp IVIG thất bại: lọc huyết tương 2 lần/ ngày x 250 – 300ml/lần, trong 7-10 ngày.

– Những trường hợp nặng với hôn mê sâu, tiến triển cấp tính, thể không điển hình có thể kết hợp điều trị IVIG và truyền tĩnh mạch Methylprednisolone trong giai đoạn cấp.

– Điều trị triệu chứng (tùy thuộc các triệu chứng lâm sàng):

– Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

– Chống co giật

– Cân bằng nước – điện giải

– Chống phù não

– Liệu pháp phục hồi chức năng

6.2. Điều trị ADEM tái phát hoặc nhiều phase

– Điều trị IVIG kết hợp Methylprednisolone với liều giống như ADEM một pha

– Có chỉ định lọc huyết tương nếu điều trị IVIG và Methylprednisolone thất bại

– Trong một số trường hợp không đáp ứng có thể cân nhắc điều trị Cyclosporine hoặc Cyclophosphamid.

– Điều trị triệu chứng (như phần 6.1)

– Liệu pháp phục hồi chức năng

7. Tiên lượng

– Hồi phục hoàn toàn có thể gặp ở 50% – 70% trường hợp, 20% – 30% trường hợp hồi phục với di chứng tối thiểu. Thời gian hồi phục trung bình từ 1- 6 tháng.

– Tỷ lệ tử vong có thể cao tới 2%.

– Di chứng vận động chiếm tỷ lệ 8% – 30% trường hợp. Biểu hiện nặng từ co cứng nhẹ đến thất điều và liệt nửa người.

– Di chứng rối loạn về nhận thức thường biểu hiện nhẹ hơn so với bệnh nhân bị bệnh MS.

8. Theo dõi điều trị

– Bệnh nhân bị bệnh ADEM cần được tái khám định kỳ để đánh giá

– Tiến triển lâm sàng

– Hình ảnh cộng hưởng từ não và tủy sống.

– Thời gian tái khám:

– Lần đầu sau 6 tuần điều trị

– Các lần tiếp theo sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

– Dựa vào tiến triển lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ để chẩn đoán thể lâm sàng và chẩn đoán phân biệt với bệnh MS.

9. Xét nghiệm trong tương lai

Trong tương lai có thể làm các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương và phân biệt bệnh ADEM với bệnh MS: định lượng Cytokin – Interleukin (IL) -12, interferon (IFN-gama), IL-10, điện di dịch não tủy và oligoclonal bands trong dịch não tủy, đáp ứng của tế bào lympho T đối với tự kháng nguyên.