Hướng dẫn phòng ngừa và chăm sóc tổn thương do thoát mạch giai đoạn sớm ở trẻ sơ sinh

02/08/2024

1. Định nghĩa

Thoát mạch là tình trạng thuốc và dịch truyền bị rò rỉ từ trong tĩnh mạch ra các mô xung quanh thay vì đi vào tĩnh mạch. Nguyên nhân có thể là tắc mạch tại vị trí đặt đường truyền bởi viêm tĩnh mạch huyết khối.

Tổn thương thoát mạch sớm xảy ra trong 24 giờ đầu sau khi chất lỏng thoát mạch gây tổn thương các mô xung quanh. Nguy cơ cao xảy ra điều này khi chất lỏng có độ pH không phù hợp (axit/ kiềm), thuốc/dịch có nồng độ thẩm thấu cao, thuốc/dịch có tính gây kích ứng hoặc vận mạch. Tổn thương thoát mạch cũng có thể xảy ra nếu chất lỏng thoát mạch bị giới hạn trong một khoang mô bị hạn chế gây áp lực lên các mạch máu hoặc dây thần kinh trong các mô lân cận (hội chứng khoang).

2. Nguyên nhân

Có rất nhiều trẻ sơ sinh được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt sẽ được đặt một ống thông vào tĩnh mạch ngoại vi (kim luồn tĩnh mạch ngoại vi) để tiêm/truyền thuốc, dịch, máu và các chế phẩm từ máu. Mặc dù là một thiết bị điều trị cần thiết và thường xuyên được sử dụng nhưng cũng có một số biến chứng được công nhận, phổ biến nhất là: nhiễm trùng và tổn thương do thoát mạch.

Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị tổn thương thoát mạch do giảm trương lực cơ tĩnh mạch, co mạch và tính linh hoạt mô dưới da dễ bị giãn ra. Chúng cũng làm giảm tuần hoàn ngoại vi, làm tăng nguy cơ tích tụ thuốc, chất lỏng dẫn đến dễ bị tổn thương mô. Do tính linh hoạt tăng lên của mô dưới da, có thể quan sát được vị trí tổn thương trước khi phát hiện được thoát mạch.

Nếu những tổn thương này không được phát hiện và xử trí kịp thời, thích hợp, có thể dẫn đến đau, nhiễm trùng, mất chức năng, tổn thương thần kinh và biến dạng, sẹo vĩnh viễn. Trong nhiều trường hợp, những tổn thương này có thể được ngăn ngừa hoặc giảm thiểu bằng cách quan sát cẩn thận của các nhân viên y tế và người nhà người bệnh (nếu có).

3. Các yếu tố y học ảnh hưởng đến thoát mạch và tổn thương do thoát mạch

Thuốc vận mạch

Khi thuốc vận mạch được dùng qua đường truyền ngoại vi, chúng có thể gây co mạch cục bộ, dẫn đến sưng, phồng da xung quanh vị trí tiêm truyền. Các vị trí có thể lan rộng, dẫn đến thiếu oxy mô nghiêm trọng và thiếu máu cục bộ của các mô xung quanh.

Thuốc giãn mạch làm gia tăng thêm tổn thương thoát mạch bằng cách tăng lưu lượng máu cục bộ và mở rộng diện tích tổn thương.

Các loại thuốc sau đây có nguy cơ cao gây tổn thương mô do co mạch hoặc giãn mạch và nên được dùng qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm bất cứ khi nào có thể. (Trường hợp ngoại lệ sẽ là trong trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng khi không có sẵn đường tiếp cận tĩnh mạch trung tâm – Trong trường hợp này, phải được kiểm tra rất thường xuyên, ít nhất 15 phút một lần).

Thuốc	Ví dụ về tác dụng phụ
Adrenaline (epinephrine)	Nổi ban trắng tại vị trí truyền, co mạch
Dinoprostone	Giãn mạch
Dobutamine	Co hoặc giãn mạch
Dopamine	Nổi ban trắng tại vị trí truyền, co mạch đặc biệt với liều lượng lớn (có thể gây giãn mạch)
Epoprostenol	Giãn mạch
Noradrenaline (norepinephrine)	Nổi ban trắng tại vị trí truyền, co mạch
Vasopressin	Nổi ban trắng tại vị trí truyền, co mạch

Các thành phần tá dược

Một số loại thuốc được pha chế với các chất như polyethylene glycol và ethanol (cồn) để cải thiện khả năng hòa tan của chúng, ví dụ như nimodipine. Các loại thuốc tiêm như vậy gây khó chịu hơn so với các loại thuốc được pha chế với nước.

Thuốc	Tá dược gây kích ứng tĩnh mạch
Alprostadil	Ethanol
Clonazepam	benzyl alcohol, ethanol, propylene glycol
Co-trimoxazole	ethanol, sodium metabisulphite
Diazepam injection	ethanol, propylene glycol
Digoxin	ethanol, propylene glycol
Enoximone	ethanol, propylene glycol
Lorazepam	propylene glycol
Nimodipine	alcohol, polyethylene glyco
Omeprazole	propylene glycol
Phenobarbital	disodium edetate, propylene glycol
Phenoxybenzamine	ethanol, polyethylene glycol

Các tính chất hóa học của thuốc có thể ảnh hưởng đến xu hướng gây tổn thương mô.

Kích ứng do pH

Các dung dịch thuốc có pH <5,5 hoặc pH >8,5 có thể gây tổn thương mô nếu chúng xâm nhập vào mô dưới da khi chúng làm thay đổi môi trường tế bào bình thường. Máu và dịch mô có độ pH là 7,4, do đó, nếu thuốc/dịch đi vào máu làm thay đổi độ pH này sẽ gây tổn thương cấu trúc tế bào, đặc biệt là làm ảnh hưởng tới chức năng của protein. Bảng dưới đây cho thấy các ví dụ về các loại thuốc có giá trị pH đặc biệt cao hoặc thấp. Lưu ý: giá trị pH có thể thay đổi một chút giữa các chế phẩm thuốc khác nhau, theo công thức của nhà sản xuất.

Các loại thuốc trong bảng sau được đánh dấu * nên được tiêm/truyền vào đường tĩnh mạch trung tâm bất cứ khi nào có thể.

Thuốc tiêm tĩnh mạch	pH	Thuốc tiêm tĩnh mạch	pH
Aciclovir (trên 5mg/ml *)	11.3	Morphine	3-6
Adrenaline *	2.8-3.6	Naloxone	3-4.5
Amikacin	3.5-5.5	Noradrenaline * (norepinephrine ) acid tartrate	3-4.5
Amiodarone *	3-5	Octreotide	3.9-4.5
Atropine	2.8-4.5	Omeprazole	9-10
Caffeine citrate	4.7	Ondansetron	3.3-4.0
Clonazepam	3.5-4.5	Parenteral nutrition*	Thay đổi
Dantrolene	9.5	Phenobarbital (phenobarbitone)	9-10.5
Dobutamine *	2.5-5.5	Phenytoin sodium	12
Dopamine *	2.5-5.5	Potassium canrenoate	10.7-11.2
Fentanyl	4.0-7.5	Potassium salts (trên 40mmol/L*)	Thay đổi
Filgrastim	4	Propranolol	3
Flumazenil	3.8-4.5	Protamine sulphate	2.5-3.5
Furosemide	8-9.5	Pyridoxine	2.0-3.8
Ganciclovir *	10-11	Quinine dihydrochloride	1.5-3.0
Gentamicin	3-5	Rifampicin (6mg/ml* ) hoàn nguyên 1 lọ pH =8.3	8.3
Glucagon	2.5-3.5	Rocuronium	3.8-4.2
Glucose (pH phụ thuộc vào nồng độ dung dịch)	3.5-6.5	Salbutamol	3.5
Hydralazine	3.5-4.2	Sodium nitroprusside	3.5-6.0
Isoprenaline	3.5-4.5	Suxamethonium	3.0-4.5
Ketamine	3.5-5.5	Tetracosactide	3.8-4.5
Labetalol	3.5-4.2	Thiopental *	10.5
Lidocaine	3.5-6.0	Tobramycin	3.5-6.0
Liothyronine	9.8-11.2	Vancomycin ( 20mg/ml*)	2.8-4.5
Midazolam	3	Milrinone	3.2-4.0

Độ thẩm thấu

Tất cả các dung dịch đều có áp suất thẩm thấu, phụ thuộc vào lượng chất hòa tan trong dung dịch. Độ thẩm thấu của dung dịch được đo tương ứng với nước, có độ thẩm thấu 0 mOsmol / L. Các dung dịch có độ thẩm thấu lớn hơn hoặc ít hơn so với huyết tương (~ 290 mOsmol / L) có thể gây tổn thương mô. Mất cân bằng thẩm thấu trên màng tế bào, dẫn đến sự di chuyển của nước vào hoặc ra khỏi tế bào, phá vỡ các cơ chế vận chuyển tế bào và gây chết tế bào. Hầu hết các thuốc tiêm được bào chế để có áp suất thẩm thấu tương tự như huyết tương để dung dịch được tiêm vào người bệnh không có khả năng gây kích ứng tĩnh mạch. Bảng dưới đây liệt kê các loại thuốc có độ thẩm thấu cao và có khả năng gây ra vấn đề nếu thoát mạch. Cần thận trọng hơn khi dùng các loại thuốc này.

Rất ít loại thuốc có áp suất thẩm thấu nhỏ hơn huyết tương. Tuy nhiên, nếu một loại thuốc hoàn nguyên với lượng nước cao hơn lượng nước khuyến nghị để tiêm, thuốc có khả năng bị hạ huyết áp và có thể gây kích ứng mô. Trong thực tế, điều này ít vấn đề hơn nhiều so với tiêm, truyền các dung dịch ưu trương.

Thuốc có áp suất thẩm thấu cao có thể được pha loãng với một thể tích dịch truyền lớn hơn để giảm áp suất thẩm thấu và do đó làm giảm kích ứng của thuốc.

Bảng sau liệt kê các chất lỏng có áp suất thẩm thấu >500 mOsmol / L để tham khảo.

Thuốc tiêm tĩnh mạch	Thẩm thấu (mOsmol/L)	Thuốc tiêm tĩnh mạch	Thẩm thấu (mOsmol/L)
Glucose 10%	535	Potassium chloride 20 mmol/10 ml	4000
Glucose 12.5%	669	Sodium benzoate above 50mg/ml	Thay đổi
Glucose 15%	802	Sodium bicarbonate 4.2%	1004
Glucose 20%	1110	Sodium bicarbonate 8.4%	2008
Calcium gluconate 10%	670	Sodium chloride 1.8%	616
Calcium chloride 5 mmol/10 ml	1500	Sodium chloride 2.7%	924
Parenteral nutrition	Thay đổi tùy loại dung dịch nuôi dưỡng khác nhau	Sodium phenylbutyrate trên 50mg/ml	Thay đổi
Magnesium sulphate 50%	4060	Thuốc cản quang	Thay đổi
Mannitol 10%	550	Mannitol 20%	1100

4. Phòng ngừa, nhận biết và chăm sóc các tổn thương do thoát mạch, giai đoạn sớm

Trách nhiệm của điều dưỡng chăm sóc

Duy trì và cập nhật kiến thức, kỹ năng chăm sóc vết thương do tổn thương thoát mạch ở trẻ sơ sinh.
Hội chẩn các chuyên khoa khi thấy các dấu hiệu nặng, bất thường, vượt quá khả năng xử lý của bản thân.
Thông báo và hướng dẫn cho người nhà người bệnh cách theo dõi dự phòng biến chứng khi trẻ được đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi, hỗ trợ chăm sóc các tổn thương (nếu cần).
Ghi chép theo dõi, hành động chăm sóc,… các tổn thương do thoát mạch của trẻ trong Hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng ca làm việc sau, báo cáo với bác sĩ điều trị.

Các vấn đề, nguyên nhân và cách phòng ngừa thoát mạch

Vấn đề	Nguyên nhân	Phòng ngừa
Tuột kim	Cố định không chắc chắn, kéo căng hệ thống dây dẫn hoặc người bệnh cử động	Cố định chắc chắn với băng trong suốt vô trùng. Đảm bảo dây truyền không bị kẹt trong quá trình sử dụng lồng ấp.
Tác động tới tĩnh mạch	– Cố định kim luồn không đúng cách: chèn ép lên kim luồn và mô xung quanh. – Các kích thích làm co mạch	– Cố định đúng cách: quan sát được vị trí chân kim luồn, không băng ép/băng vòng tròn lên vị trí chân và kim luồn dưới da của người bệnh. – Quan sát sự thay đổi đột ngột của áp suất truyền. Tiêm bolus và hoặc xả từ từ.
Đưa kim xuyên qua tĩnh mạch (TM)	Người đặt kim luồn đưa kim xuyên qua TM và để lại 1 lỗ hổng	Nếu cảm thấy đưa kim xuyên qua TM thì phải chọn 1 vị trí khác, kiểm tra vị trí đặt bằng cách bơm dung dịch muối 0,9%
Vị trí đặt kim luồn	Đặt kim dưới vị trí TM chưa lành gây ra rò rỉ chất lỏng. Cong, gập kim dẫn đến tuột	Tránh đặt dưới các vị trí vừa sử dụng Cố định đường kim chắc chắn và không dính băng che khuất đường kim.
Máu đông hình thành dẫn đến chảy ngược/ vỡ thành mạch	Một cục máu đông nhỏ hình thành ở đầu ống thông	Quan sát sự tăng dần áp suất của thiết bị truyền dịch
Đặt nhầm Động mạch	Kỹ thuật kém, nếu đặt động mạch (ĐM) sẽ thấy trắng phần da xung quanh, thấy rõ nhịp đập của ĐM khi rút máu

Thực hiện các hành động

Hành động	Lý do
Sử dụng băng vô trùng trong suốt cố định kim luồn	Đảm bảo vô trùng, dễ dàng kiểm tra, quan sát
Quan sát vị trí đặt kim luồn, vùng da xung quanh và ghi lại bất thường	Đảm bảo phát hiện sớm những biến cố và là bằng chứng chăm sóc
Ghi lại các cảnh báo của các thiết bị tiêm truyền	Phát hiện sớm sự gia tăng áp lực, áp lực tăng dần hình thành cục máu đông. Áp lực tăng đột ngột có thể tắc kim.
Xử trí ngay khi phát hiện bất kỳ sự gia tăng áp lực nào của thiết bị tiêm	Điều này có thể do thoát mạch hoặc cục máu đông
Nếu đang thực hiện bơm tráng: thông dây truyền với dung dịch muối 0.9% trước khi dùng thuốc	Nếu hỏng ven thì không gây ra tổn thương thoát mạch vì muối 0.9% không gây sưng phồng
Kiểm tra trước, trong và sau khi tiêm truyền	Phát hiện các dấu hiệu tổn thương
Dùng thuốc hỗ trợ lành vết thương trước khi sưng tấy	Đánh giá tình trạng tĩnh mạch chính xác hơn

5. Các phân độ và chăm sóc tổn thương thoát mạch giai đoạn sớm

Các phân độ	Dấu hiệu đặc trưng	Gợi ý các hành động
A	Không sưng, tấy, đỏ, đau, lốm đốm trắng, dây truyền thông thoáng	Tiếp tục theo dõi mỗi giờ
B	Không đỏ, sưng Hơi khó thông ven Đau tại vị trí kim	Tháo bỏ kim luồn cũ và đặt lại nếu cần thiết sau khi đánh giá Dùng thuốc giảm đau nếu cần
C	Sưng, đỏ, đau Refill 1-2 giây Mạch bắt được dưới vị trí kim	Dừng tiêm, truyền Tháo bỏ kim luồn sau đánh giá Nâng cao vị trí và tiếp tục quan sát Dùng thuốc giảm đau nếu cần thiết
D	Sưng trên hoặc dưới vị trí đặt kim Đốm trắng, đau Mạch tốt dưới vị trí thâm nhiễm Refill 1-2 giây Vùng da mát	Dừng tiêm, truyền Hút tối đa lượng dịch Tháo kim sau khi đánh giá Dùng thuốc giảm đau đầy đủ
E	Sưng to, đốm trắng, đau, mạch yếu hoặc không có Refill > 4 giây Da lạnh Phồng rộp hoặc hoại tử	Dừng tiêm, truyền Không tháo kim và báo NVYT Hút tối đa lượng dịch Rút kim sau khi xử trí Dùng thuốc giảm đau đầy đủ