Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sơ sinh bị thoát vị thành bụng tại khoa Điều trị tích cực

Thoát vị thành bụng là một khiếm khuyết thành trước của cơ thể xảy ra sớm trong quá trình phát triển của thai nhi, trong đó một phần của đường tiêu hóa nhô ra và phát triển bên ngoài khoang thành bụng và tiếp xúc trực tiếp với nước ối. Các thành phần bị ảnh hưởng của đường tiêu hóa có thể bao gồm dạ dày, ruột non và/hoặc ruột già. Do tiếp xúc với nước ối, các thành phần tiếp xúc của đường tiêu hóa có thể bị thay đổi và viêm, và gây tổn thương ruột.

Tổn thương này có thể gây ra tình trạng không dung nạp được dinh dưỡng qua đường ruột dựa trên kích thước của khiếm khuyết. Các trường hợp thoát vị thành bụng thường được phân loại là đơn giản hoặc phức tạp.

Quá trình chăm sóc trẻ sơ sinh bị thoát vị thành bụng phụ thuộc vào sự hợp tác đa chuyên khoa giữa các nhóm chăm sóc tích cực sơ sinh và phẫu thuật nhi khoa. Việc chăm sóc bắt đầu từ giai đoạn tiền sản và tiếp tục cho đến khi trẻ được xuất viện. Trong thời gian trẻ được điều trị tại khoa Điều trị tích cực, trẻ được theo dõi, đánh giá và chăm sóc  toàn diện và liên tục nhằm đảm bảo các chức năng sống trước và sau khi phẫu thuật. Trong đó, các mục tiêu chăm sóc sau phẫu thuật, bao gồm: thời gian liền vết thương, quản lý dinh dưỡng, phòng ngừa nhiễm trùng và hướng dẫn gia đình cách theo dõi, chăm sóc trẻ cũng đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng tới sức khỏe và sự phát triển của trẻ.

Chậm trễ trong nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa dẫn đến việc cần phải đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm kéo dài, phụ thuộc vào dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết, ứ mật liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần, kéo dài thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị.

Các nội dung hướng dẫn dưới đây nhằm mục đích cung cấp các thông tin về việc quản lý nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sơ sinh bị thoát vị thành bụng tại các đơn vị Điều trị tích cực.

1. Xử trí ban đầu – không ăn uống qua đường miệng

– Đặt ống thông dạ dày (cỡ 8F cho trẻ sinh non, nhẹ cân <2500gr; cỡ 10F cho trẻ sinh đủ tháng, ≥ 37 tuần thai) và nối với 1 túi rỗng để dẫn lưu tự do dịch/ hơi trong dạ dày. Nếu trẻ nôn, hãy bắt đầu hút dạ dày mỗi 3-6 giờ/ lần. Có thể xem xét hút liên tục với áp lực thấp 40 – 60mmHg.

– Đo, ghi lại và loại bỏ tất cả dịch dịch dạ dày mỗi 4-6 giờ/ lần. Nếu thể tích dịch hút dạ dày vượt quá 5 ml/kg trong bất kỳ khoảng thời gian 6 giờ nào -> xem xét bù lại lượng dịch dịch dạ dày bị mất bằng Natri clorid 0,9% tiêm tĩnh mạch trong 6 giờ tiếp theo.

– Khi ruột thoát vị ra ngoài thành bụng, trẻ sẽ được đặt túi silo để ruột dần trở về khoang bụng dưới tác dụng của trọng lực.

– Trong giai đoạn này, trẻ không ăn qua đường tiêu hoá cho đến khi khối thoát vị được giảm hoàn toàn, đóng thành bụng xong, ruột lưu thông trở lại và lượng dịch hút qua dạ dày < 10 ml/kg/ngày.

– Khi đáp ứng đủ các tiêu chí trên, tiến hành tập cho ăn qua đường tiêu hoá.

2. Bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm

– Nuôi dưỡng tối thiểu bắt đầu 10-20 ml/kg/ngày, ví dụ: trẻ 3 kg có thể được cho ăn tới 6 ml mỗi 3 giờ = 48ml/ngày. Nên cho trẻ bú sữa mẹ tự vắt ra hoặc nếu không đủ, thì hãy cân nhắc dùng sữa mẹ tiệt trùng được hiến tặng từ Ngân hàng sữa mẹ của Bệnh viện.

– Ngừng dẫn lưu tự do và không hút dạ dày thường xuyên khi bắt đầu nuôi dưỡng tối thiểu.

– Cho ăn dinh dưỡng 2 hoặc 3 giờ một lần như trên và bắt đầu cho ăn tăng dần khi đã hơn 24 giờ mà không có bất kỳ triệu chứng không dung nạp thức ăn nào.

3. Kiểm soát tình trạng không dung nạp thức ăn trong quá trình nuôi dưỡng

Không dung nạp thức ăn là bất kỳ tình trạng nôn dịch mật HOẶC nôn sau 2 lần bú liên tiếp.

– Một lần nôn không phải là dấu hiệu để ngừng nuôi dưỡng hoặc bắt đầu hút dạ dày.

– Cần đánh giá y tế cho trẻ khi tình trạng không dung nạp thức ăn xảy ra:

• Trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc viêm ruột hoại tử -> hãy ngừng cho trẻ bú và điều trị thích hợp.
• Hội chẩn Bác sĩ chuyên khoa Ngoại và sơ sinh.

– Khi tình trạng không dung nạp thức ăn xảy ra, sau khi đánh giá y tế, hãy bắt đầu hút dạ dày mỗi 6 giờ/lần nhưng vẫn tiếp tục cho trẻ ăn dinh dưỡng theo các tiêu chí sau:

• Lượng dịch mất qua dạ dày vượt quá 5 ml/kg trong 6 giờ trước đó (không bao gồm thể tích thức ăn dinh dưỡng đã cho) -> Loại bỏ dịch hút, ngừng cho ăn và xem xét bù dịch qua đường tĩnh mạch.
• Lượng dịch mất qua dạ dày dưới 5 ml/kg trong 6 giờ trước đó (không bao gồm thể tích thức ăn dinh dưỡng đã cho) -> Bơm trả lại dịch hút cho trẻ và tiếp tục cho ăn bổ sung.

4. Tăng dần lượng thức ăn dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

– Bắt đầu và sau đó tăng dần lượng thức ăn dinh dưỡng khi không còn hiện tượng không dung nạp thức ăn trong 24 giờ trước đó.

– Ban đầu, tăng dần lượng thức ăn thêm 1 ml/kg mỗi lần bú sau mỗi 12 giờ (làm tròn đến ml gần nhất), ví dụ: tăng lượng thức ăn cho trẻ 3kg thêm 3 ml, hai lần một ngày.

– Khi trẻ dung nạp được thức ăn dinh dưỡng với lượng lớn hơn 20 ml/kg/ngày, lượng thức ăn này cần được tính vào tổng lượng dịch đưa vào và lượng dịch truyền tĩnh mạch/dinh dưỡng cần được điều chỉnh cho phù hợp.

– Nếu tình trạng không dung nạp thức ăn xảy ra khi trẻ tăng dần lượng thức ăn dinh dưỡng – hãy ngừng tăng dần lượng thức ăn dinh dưỡng và tham khảo mục 5.

– Nếu trẻ tăng dần lượng thức ăn dinh dưỡng mà không bị không dung nạp thức ăn, hãy cân nhắc tăng dần lượng thức ăn (ví dụ: 1 ml/kg/lần bú mỗi 6 giờ hoặc mỗi 3 giờ).

– Cho trẻ bú mẹ trực tiếp, thỉnh thoảng khi trẻ dung nạp được 120 ml/kg/ngày.

5. Quản lý tình trạng không dung nạp thức ăn trong quá trình tăng dần lượng thức ăn dinh dưỡng

– Trẻ có vấn đề sức khỏe: xử trí như mục 3.

– Nếu trẻ ổn định sau khi đánh giá y tế (cần thận trọng khi có nôn dịch mật):

• Ngừng cho ăn (hoặc giảm tốc độ cho ăn xuống 12 giờ/ lần nếu trẻ đã ăn nhanh hơn – miễn là không còn tình trạng không dung nạp thức ăn trong 12 giờ).
• Tiếp tục cho ăn qua đường tiêu hóa với thể tích hiện tại.
• Xem xét lại việc cho bú (như mục 4) khi trẻ không còn tình trạng không dung nạp thức ăn trong 24 giờ VÀ sau khi đánh giá y tế thêm.

– Nếu trẻ ổn định nhưng vẫn tiếp tục không dung nạp thức ăn ở thể tích hiện tại, hãy giảm dần thể tích thức ăn xuống thể tích thức ăn cuối cùng mà trẻ có thể dung nạp.

– Nếu tình trạng không dung nạp thức ăn vẫn tiếp diễn, mặc dù đã giảm thể tích thức ăn, hãy đánh giá trẻ và đưa ra quyết định lâm sàng về một trong các phương pháp: ngừng cho bú và xử trí theo mục 1; HOẶC quay lại chế độ dinh dưỡng và quản lý theo mục 2.

Tài liệu tham khảo

1. http://choc.org/wp-content/uploads/2018/06/GastroschisisClinicalGuideline.pdf
2. Adler, A., Radhakrishnan, K., & Yeaney, N. (2025). Implementation of standardized feeding pathways for infants with gastroschisis to improve patient outcomes: A quality improvement project in a level IV surgical NICU. Nutrition in Clinical Practice, 40(2), 496-507.
3. Raduma, O. S., Jehangir, S., & Karpelowsky, J. (2021). The effect of standardized feeding protocol on early outcome following gastroschisis repair: A systematic review and meta-analysis. Journal of Pediatric Surgery, 56(10), 1776-1784.
4. Dama, M., Rao, U., Gollow, I., Bulsara, M., & Rao, S. (2017). Early commencement of enteral feeds in gastroschisis: a systematic review of literature. European Journal of Pediatric Surgery, 27(06), 503-515
5. Gastroschisis – enteral feeding management for NCCU babies – South Brisbane procedure.

ĐD Nguyễn Thị Hải Yến – ĐD Đào Thị Dung
Khoa Điều trị tích cực Ngoại khoa