PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là bệnh lí viêm cấp tính của các phế quản có kích thước nhỏ, có đường kính < 2 mm hay còn gọi là các tiểu phế quản. Bệnh hay gặp ở trẻ < 2 tuổi (đặc biệt 3 – 6 tháng). Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng: thở nhanh, ho và khò khè.
Virus là tác nhân chủ yếu gây viêm tiểu phế quản ở trẻ em, như: vi rút hợp bào hô hấp (chiếm 30-50%), cúm, á cúm, adenovirus và rhinovirus.

1. CHẨN ĐOÁN
1.1. Lâm sàng

– Bệnh khởi đầu bằng biểu hiện viêm long đường hô hấp trên

– Ho

– Thở nhanh

– Khò khè

– Lồng ngực căng phồng, thông khí phổi giảm, nghe có ran (rít, ngáy, ẩm).

1.2. Yếu tố nguy cơ bị viêm tiểu phế quản nặng

– Trẻ đẻ non < 36 tuần, cân nặng khi sinh thấp < 2500g

– Trẻ < 3 tháng

– Bệnh tim bẩm sinh, có tăng áp lực động mạch phổi

– Bệnh phổi mạn tính (loạn sản phổi)

– Suy giảm miễn dịch

– Suy dinh dưỡng nặng

1.3 . Xét nghiệm: Không đặc hiệu chỉ làm khi bệnh nhân bị bệnh từ mức độ vừa trở lên.

– Công thức máu: Số lượng bạch cầu giảm hoặc bình thường, có thể tăng bạch cầu lympho.
– X quang phổi: Có hình ảnh khí phế thũng (phổi sáng hơn bình thường hoặc phổi quá sáng, ứ khí, hoặc xẹp phổi từng vùng).
– Khí máu: (Chỉ làm thể nặng) SaO2 giảm < 92%, PaO2 giảm < 60 mmHg, PaCO2 tăng.
– Phân lập được virus trong những ngày đầu của bệnh từ dịch mũi họng hoặc dịch nội khí quản bằng kĩ thuật PCR hoặc test nhanh. Chỉ làm với những bệnh nhân thuộc thể nặng.

1.4 . Phân loại mức độ nặng của bệnh

 

Không co kéo cơ hô

hấp phụ

Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Một hoặc nhiều triệu chứng
SpO2 >95%*	SpO2 92–95%*	SpO2 <92%*	<span style=”font-family:"Arial","sans-serif"”>
Nhịp thở bình thường	Tăng nhịp thở	Nhịp thở tăng nhanh đáng kể	Tím tái Thở yếu
Co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ	Co kéo cơ hô hấp phụ mức độ trung bình/đáng kể Cánh mũi phập phồng và/ hoặc thở rên	Co kéo cơ hô hấp phụ mạnh/kiệt sức Cơn ngừng thở
Nhịp tim bình thường	Tăng nhịp tim	Tăng nhịp tim đáng kể
Ăn tốt	Ăn kém Mất nước nhẹ	Bỏ ăn Mất nước
	Phổi có ran	Vẻ mặt nhiễm độc Ra nhiều mồ hôi Kích thích

Chú ý: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ có triệu chứng trong bảng phân loại nên điều trị theo triệu chứng nặng nhất.

1.5 . Chẩn đoán phân biệt

– Hen phế quản: rất khó phân biệt với những cơn hen đầu tiên, cần dựa vào tiền sử dị ứng bản thân và gia đình, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, xét nghiệm máu tăng bạch cầu ái toan, có thể IgE trong máu tăng. Với trẻ trên 18 tháng cần nghĩ đến hen dù là cơn đầu.

– Viêm phế quản phổi: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn (Sốt cao, tăng bạch cầu trung tính, CRP tăng), phổi nghe có ran ẩm nhỏ hạt, X quang có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi.
– Ho gà: ho cơn kéo dài, sau ho trẻ có thể tím tái, ngoài cơn ho trẻ  bình thường. Bạch cầu tăng, lympho tăng. Nghe phổi không có ran.

– Mềm sụn thanh quản: thường xuất hiện vào tháng thứ hai sau sinh, khi thở có tiếng thở rít.

2. ĐIỀU TRỊ:

2.1 . Nguyên tắc điều trị

Điều trị triệu chứng, cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng và đảm bảo đủ oxy.
2.2 . Chỉ định nhâp viện

+ Trẻ dưới 3 tháng tuổi

+ Có yếu tố nguy cơ (xem phần yếu tố nguy cơ)

+ Có dấu hiệu nguy hiểm: Tím tái, bỏ bú hoặc bú kém (trẻ nhỏ hơn 2 tháng), không uống được (trẻ trên 2 tháng), li bì-khó đánh thức, co giật¸suy dinh dưỡng nặng.
+ Thở rút lõm lồng ngực, thở nhanh (trên 70 lần/phút)

+ Có dấu hiệu mất nước

2.3 . Điều trị cụ thể

– Thể nhẹ: Cho điều trị tại nhà:

+ Ăn uống đầy đủ, chia nhỏ bữa. Uống nhiều nước

+ Hạ sốt

+ Vệ sinh mũi họng bằng nước muối sinh lý 9‰

+ Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện và tái khám sau 2 ngày.

– Thể trung bình: Điều trị tại bệnh viện khi bệnh nhân ăn kém hoặc cần thở oxy:

+ Thở oxy để duy trì SpO2 >92%: Với bệnh nhân dưới 3 tháng có biểu hiện gắng sức khi thở, bão hòa oxy giảm khi bú hoặc bã hòa oxy dưới 90-
92%.

+ Ăn uống đầy đủ, chia nhỏ bữa.

+ Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:

• Bệnh nhân thở nhanh trên 70-80 lần phút

• Nôn liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng

• Khi trẻ ăn hoặc bú mà SpO2<90% dù có thở Oxygen

• Kém phối hợp các động tác mút-nuốt-hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp khi uống/bú

+ Vệ sinh mũi họng bằng nước muối sinh lý 9‰

+ Truyền dịch khi bệnh nhân có dấu hiệu mất nước.

+ Khí dung Ventolin (Salbutamol) 0.15 mg/kg/lần khí dung 2 lần cách 20 phút và cần phải đánh giá lại sau 1 giờ.

• Nếu có đáp ứng sau 1 giờ thì có thể dùng tiếp khí dung mỗi 4-6 giờ lần cho đến khi hết triệu chứng suy hô hấp cải thiện.

• Nếu không có đáp ứng thì không cần dùng tiếp

+ Nước muối ưu trương 3%

• Sử dụng cho những bệnh nhân khò khè lần đầu, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

– Thể nặng: Điều trị tại bệnh viện – Theo dõi tại phòng cấp cứu

+ Thở oxy

+ Truyền dịch khi bệnh nhân có dấu hiệu mất nước

+ Khí dung (liều như trên). Chú ý với bệnh nhân thở nhanh >70 lần phút, Sp02 <92%: cần phải dùng khí dung Salbutamol có oxy (6 lít/phút)

+ Corticoid chỉ sử dụng khi bệnh nhân có nghi ngờ hen hoặc suy hô hấp. Liều lượng: Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày hoặc Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày (3- 5 ngày).

+ Kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm

+ Điều chỉnh thăng bằng toan kiềm. Nếu SpO2 < 90%, khí máu PaCO2

tăng cao >70 mm Hg, cân nhắc đặt nội khí quản, thở máy

– Thể rất nặng: Điều trị tại bệnh viện – chuyển điều trị tích cực

+ Theo dõi chặt chẽ: Mạch, nhịp thở, độ bão hòa oxy.

+ Kiểm tra khí máu

+ Thở CPAP hay thở máy

+ Truyền dịch

+ Khí dung

2.4 . Kháng sinh

– Chỉ dùng khi bệnh nhân có biểu hiện bội nhiễm

+ Bạch cầu trung tính tăng

+ Xquang phổi có đám mờ

+ Phổi nghe có ran ẩm rải rác

– Khi bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng: đặt nội khí quản, thở máy

– Cần cấy dịch để tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

– Kháng sinh: Lựa chọn 1 trong các kháng sinh sau (uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

1. Ampicilin: 50- 100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

2. Amoxicilin: 50- 100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

3. Ampicilin+ sulbactam (Unasyn): 50-100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

4. Amoxicilin + clavulanic (Augmentin): 50-100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

5. Cefuroxim 750 mg (Zinacef): 50-100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta-lactam thì dùng nhóm Macrolid: Erythromycine: 50mg/kg/24 giờ, chia 2 lần, uống khi đói Hoặc Azithromycin: 10 – 15mg/kg/24 giờ, uống 1 lần khi đói Hoặc Clarithromycin:15mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần.

– Thời gian điều trị 7-10 ngày.

2.5 . Chăm sóc

– Để bệnh nhân nằm tư thế đúng : Đầu cao

– Vật lý trị liệu hô hấp: Không cần chỉ định một cách thường quy. Chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân có biến chứng xẹp phổi.

– Hút đờm dãi

– Cho ăn loãng, chia nhỏ bữa ăn

– Vỗ rung, dẫn lưu tư thế

– Theo dõi mạch, nhiệt độ, nhịp thở và bão hoà oxy

2.6 . Dự phòng

– Chưa có vaccin đặc hiệu cho các căn nguyên virus

– Hạn chế tiếp xúc với người bệnh

– Tiêm chủng theo lịch

– Bú mẹ đầy đủ