Trần Minh Điển, Trịnh Xuân Long, Nguyễn Thanh Liêm

                                                                                                                                Bệnh viện Nhi Trung ương

Tóm tắt:

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tim mở và một số yếu tố liên quan.

Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu, số liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Các biến nghiên cứu có liên quan đến kết quả phẫu thuật tim mở năm 2010 được đưa vào thống kê theo phương pháp hồi quy đa biến để tìm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Kết quả: Số bệnh nhân được phẫu thuật tim mở năm 2010 là 318 ca (53,8% nam; 50,6% trẻ dưới 6 tháng tuổi; 37,1% cân nặng dưới 5 kg), tỷ lệ tử vong là 5%. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất là thông sàn nhĩ thất (27,2%), thấp nhất là Thông liên nhĩ (0%), (p<0,05). Bệnh tim được phẫu thuật nhiều nhất là thông liên thất (56,3%), số còn lại là các bệnh lý tim phức tạp và bệnh được phẫu thuật trong thời kỳ sơ sinh: Tứ chứng Fallot (9,4%); Chuyển gốc động mạch (7,2%); Bất thường tĩnh mạch phổi (4,4%); Thông sàn nhĩ thất (3,5%). Nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật nhiều nhất là suy tim (43,8%), nhiễm khuẩn (37,5%). Thời gian nằm điều trị hồi sức dài nhất là phẫu thuật chuyển gốc động mạch (15,7 ± 18,4 ngày), thấp nhất là sau sửa van 3 lá (2,8 ± 1,5 ngày) (p<0,001). Yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật thất bại bệnh thông liên thất là tuổi dưới 2 tháng.

Kết luận: Tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật tim mở năm 2010 là 5%, bệnh tim phức tạp có tỷ lệ tử vong cao hơn. Nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong là suy tim sau phẫu thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện.

                Từ khóa: phẫu thuật tim mở, tim bẩm sinh, yếu tố liên quan.

Abstract:

     Objectives: Evaluation of open cardiac surgery outcome and its related risks.

     Methods: The retrospective research, data collection from medical records, the regresion analysis was used to find risk factors to open cardiac surgery outcomes.

     Results: In 2010, the numbers of open cardiac surgery were 318 cases in which, 53.8% male, 50.6% age under 6 months and 37.1% weight under 5 kg. The highest mortality rate in AVSD disease (27.2%), lowest mortality rate in ASD disease (0%) (p<0.05). The most disease was operated was VSD (56.3%). The main causes of deaths was LCOS (43.8%), sepsis (37.5%). The longest stay in ICU was post-operation of TGA (15.7 ± 18.4 days) and the lowest stay in ICU was post-operation of Tricuspid valve repair (2.8 ± 1.5 days) (p<0,001). The age under 2 months is risk factor related to outcome of VSD operation.

    Conclusion: The overall mortality rate of open cardiac surgery was 5% in 2010. The more complex cardiac disease, the more high mortality rate. The main causes of death after open cardiac surgery were LCOS and sepsis.

    Keyword: Open cardiac surgery, congenital heart disease, risk factors.

 

1.       Đặt vấn đề:

Kết quả phẫu thuật tim mở phụ thuộc vào nhiều yếu tố, không chỉ phụ thuộc vào loại bệnh, cân nặng bệnh nhân mà còn phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật của phẫu thuật viên, bảo vệ cơ tim trong quá trình phẫu thuật, cách thức chạy máy tim phổi, yếu tố gây mê và hồi sức sau phẫu thuật.

Điều trị hồi sức sau phẫu thuật tim đòi hỏi phải biết phân tích, nhận định tốt các yếu tố về sinh lý, giải phẫu của tim bẩm sinh, tình trạng trước mổ, gây mê, thời gian trong mổ, tim phổi nhân tạo, thời gian ngừng tim, tình trạng hạ nhiệt độ trong mổ và phương pháp phẫu thuật [3].

Những yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng cung lượng tim thấp bao gồm tình trạng trước mổ, sự phức tạp của bệnh, trẻ nhỏ hơn 1 tháng tuổi, cân nặng nhỏ hơn 2,5 kg, mức độ hở van nhĩ thất, còn tổn thương tồn dư, biểu hiện như tình trạng tưới máu tổ chức kém, mạch nhanh, chi lạnh, Lactate máu tăng [1]…

Sự thiếu máu cơ tim thứ phát do các yếu tố như ngừng tuần hoàn, tổn thương tái tưới máu, liệt tim, bảo vệ cơ tim trong mổ không tốt [3].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tim mở năm 2010 tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm mục tiêu là: “đánh giá kết quả phẫu thuật và tìm một số yếu tố nguy cơ đến kết quả phẫu thuật”.

2.     Phương pháp:

–          Nghiên cứu mô tả hồi cứu gồm tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương, thời gian từ 01/01/2010 đến 31/12/2010.

–          Thu thập thông tin qua các bệnh án nghiên cứu.

–          Các biến nghiên cứu về dịch tễ: tuổi, giới, cân nặng, loại bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật,

–          Các biến nghiên cứu về lâm sàng: thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo, thời gian cặp chủ, lactate máu sau mổ, tình trạng cung lượng tim sau mổ, tình trạng nhiễm khuẩn, thời gian nằm hồi sức.

–          Phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0 để tìm các tỷ lệ về kết quả phẫu thuật tim mở năm 2010, sau đó tìm một số yếu tố liên quan và cuối cùng đưa vào phân tích theo thuật toán hồi quy đa biến để tìm các yếu tố nguy cơ.

3.     Kết quả:

Tổng số bệnh nhân được phẫu thuật tim mở năm 2010 tại Bệnh viện Nhi Trung là 318 ca, trong đó 53,8% là nam. Tỷ lệ phẫu thuật thất bại là 16/318 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 5%.

Bảng 1: Tỷ lệ phẫu thuật tim mở theo nhóm tuổi.

Nhóm tuổi	N	%
≤ 6 tháng	161	50,6
6 tháng – ≤ 1 tuổi	50	15,7
1 tuổi – ≤ 3 tuổi	49	15,4
3 tuổi – ≤ 6 tuổi	30	9,4
>  6 tuổi	28	8,8
Tổng	318	100

Nhận xét: Số bệnh nhân được phẫu thuật tim hở năm 2010 cao nhất là dưới 6 tháng (50,6%), sau đó là 6 tháng đến 1 tuổi (15,7%).

Bảng 2:  Tỷ lệ phẫu thuật tim mở theo cân nặng.

 

<span style=”font-size:9.0pt; font-family:”Arial”,”sans-serif””>Nhóm cân nặng	N	%
≤ 5 kg	118	37,1
Từ 5 kg đến ≤ 10 kg	111	34,9
Từ 10 kg đến ≤ 15kg	45	14,2
Từ 15 kg đến ≤  20 kg	17	5,3
>20 kg	27	8,5
Tổng	318	100.0

 

Nhận xét:  Nhóm cân nặng dưới 5kg là chiếm chủ yếu (37,1%), sau đó là từ 5kg  đến 10 kg (34,9%).

Bảng 3: Tỷ lệ các bệnh tim bẩm sinh được phẫu thuật

Bệnh tim bẩm sinh	n	%
Thông liên thất	179	56,3
Tứ chứng Fallot	30	9,4
Chuyển gốc động mạch	23	7.2
Thất phải 2 đường ra	19	6.0
Bất thường tĩnh mạch phổi	14	4,4
Thông liên nhĩ	13	4.1
Thông sàn nhĩ thất	11	3,5
Hẹp van động mạch phổi	11	3,5
Hở van 3 lá	4	1,3
Khác*	14	4,4
Tổng số	318	100.0

(*) khác: rò động mạch vành, u cơ tim, hở van 2 lá, thiểu sản động mạch phổi….

Nhận xét: Bệnh tim được phẫu thuật nhiều nhất là Thông liên thất (56,3%), Tứ chứng Fallot là 9,4%, có 23 bệnh nhân Chuyển gốc động mạch (7,2%)…

Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo nhóm bệnh.

<td width=”1%” valign=”top” style=”width:1.06%;border:solid windowtext 1.0pt; border-top:none;mso-border-top-alt:solid windowtext .5pt;mso-border-alt: solid windowtext .5pt;background:white;padding:1.5pt 1.5pt 1.5pt 1.5pt; height:25.6pt”> 

Các bệnh tim bẩm sinh (n)		Kết quả điều trị		p
		Tử vong (n)	%
Thông sàn nhĩ thất (11)	3	27,2
	Chuyển gốc động mạch (23)	5	21,7	<0,01
	Thất phải 2 đường ra (19)	1	5,2
	Tứ chứng Fallot (30)	1	3,3
	Thông liên thất (179)	5	2,8
	Hở 3  lá (4)	1	25
	Hẹp, teo van phổi (11)	0 </p>	0
	Thông liên nhĩ (n = 13)	0	0
	Bất thường tĩnh mạch phổi(14)	0	0
Tổng số		16	100

Nhận xét: Tỷ lệ thất bại cao nhất là  bệnh thông sàn nhĩ thất (27,2%), chuyển gốc động mạch là 21,7%, bệnh thông liên thất tỷ lệ tử vong là 2,8%.

Bảng 6: Nguyên nhân tử vong.

Bệnh tim	Nguyên nhân tử vong n (%)					P
	Nhiễm khuẩn	Suy tim	Chảy máu	Suy đa tạng	Suy thận
AVSD	0	3 (42,9)	0	0	0	<0,01
DORV	1 (16,7)	0	0	0	0
TGA	0	3 (42,9)	1  (100) </p>	0	1 (100)
TOF	0	1 (14,2)	0	0	0
VSD	5 (83,3)	0	0	0	0
TR	0	0	0	1 (100)	0
Tổng số	6 (37,5)	7 (43,8)	1(6,3)	1 (6,3)	1 (6,3)

Nhận xét: Nguyên nhân tử vong hàng đầu là suy tim (43,8%), trong đó chủ yếu ở nhóm bệnh nhân TGA (42,9%) và AVSD (42,9%).

Bảng 7. Thời gian trung bình nằm điều trị hồi sức sau phẫu thuật tim mở.

Nhận xét: Thời gian trung bình nằm điều trị tại khoa hồi sức sau mổ các bệnh tim bẩm sinh dài nhất là sau mổ chuyển gốc động mạch (15,7 ± 18,4 ngày), bệnh Thông liên thất thời gian điều trị trung bình là 7,5 ± 7,7 ngày. Giữa các nhóm có sự khác biệt về thời gian nằm viện (p<0,001).

Bảng 8: Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật bệnh thông liên thất:

 

 

Nhận xét: Kết quả phẫu thuật Thông liên thất có liên quan đến tuổi, cân nặng  bệnh nhân khi mổ. Trẻ dưới 2 tháng và có cân nặng dưới 4 kg có tỷ lệ tử vong cao hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến với 2 yếu tố liên quan là cân nặng của trẻ dưới 4 kg và tuổi dưới 2 tháng chỉ có tuổi của bệnh nhân khi mổ là yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật tim mở năm 2010: p<0,05; 95% CI (0,02-0,64).

 

Bảng 9: Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển gốc động mạch:

Nhận xét: Tuổi càng nhỏ khi phẫu thuật, tỷ lệ tử vong càng cao, tương tự chạy máy và cặp động mạch chủ kéo dài khi mổ tỷ lệ tử vong cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

4.     Bàn luận :

Bệnh viện Nhi Trung ương đã phẫu thuật được 318 bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh cần phẫu thuật tim mở trong đó bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất là Thông liên thất chiếm hơn 56,3% tổng số ca. Tuổi bệnh nhi nhỏ nhất trong nghiên cứu là dưới 1 tháng và cao nhất là 15 tuổi, tuổi trung bình là gần 3 tuổi. Cân nặng trung bình các bệnh nhi được phẫu thuật năm 2010 là gần 10 kg, thấp nhất 2,3 kg và cao nhất 38 kg. Tuy nhiên thời gian cần nằm hồi sức sau mổ còn cao, trung bình là 7 ngày lý do có thể loại bệnh phẫu thuật chủ yếu là thông liên thất nhưng trong số các bệnh tim bẩm sinh được mổ năm 2010 còn có nhiều bệnh tim bẩm sinh phức tạp như Chuyển gốc động mạch, teo hoặc hẹp van động mạch phổi, Thông sàn nhĩ thất, Thất phải 2 đường ra…

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim mở của chúng tôi là 5% trong năm 2010. So sánh với một số trung tâm phẫu thuật tim bẩm sinh trên thế giới, tỷ lệ này của chúng tôi ở mức trung bình, Mỹ một số trung tâm tỷ lệ tử vong là 6,75-7,25% [16], một số trung tâm khác trong những năm 2007-2009 có tỷ lệ thấp hơn 3,8-4,1% [14], tuy nhiên trong các thống kê về tỷ lệ tử vong của họ nhóm bệnh so với của chúng tôi l&agrave; phức tạp và nặng nề hơn, đặc biệt một số bệnh nhân đã có nguy cơ tiên lượng nặng như oxy thấp, lactate tăng, nhiễm trùng… [15],[17]. Về tỷ lệ tử vong theo bệnh tim bẩm sinh phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi hàng đầu là 2 nhóm bệnh Thông sàn nhĩ thất và Chuyển gốc động, tuy nhiên trong năm 2010 số lượng phẫu thuật của chúng tôi còn chưa nhiều nên phản ánh chưa thực sự chính xác, mặc dù đây là 2 bệnh có nhiều nguy cớ trước, trong và sau phẫu thuật như tăng áp động mạch phổi, suy tim, phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh hoặc thấp cân… Nhưng khi so sánh tỷ lệ tử vong giữa các nhóm bệnh tại Mỹ trong năm 2007-2009 thì 2 bệnh tim bẩm sinh trên có tỷ lệ tử vong cao hơn so với các nhóm bệnh khác như của chúng tôi, nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất của họ là sau phẫu thuật thiểu sản thất trái hoặc nối động mạch chủ, động mạch phổi bằng van nhân tạo [16].  Trong các biến chứng gây tử vong của chúng tôi cao nhất là hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim (suy tim), sau đó là nhiễm khuẩn, suy thận và chảy máu, mặc dù các biến chứng này cho mỗi nhóm bệnh khá khiêm tốn nhưng cũng phản ánh một vấn đề là các bệnh tim bẩm sinh phức tạp, mổ trong giai đoạn sơ sinh hay có nguy cơ cao sẽ gặp nhiều biến chứng hơn, đặc biệt suy tim sau mổ có thể do một số yếu tố nguy cơ như kết quả trong bảng 8, bảng 9. Chúng tôi ít gặp các nguyên nhân như suy thận hoặc shock do nhiễm khuẩn như tác giả Amir nghiên cứu tại Michigan, Mỹ, nhưng trong nghiên cứu của họ số bệnh nhân nhiều hơn, loại bệnh tim bẩm sinh đa dạng, phức tạp hơn và họ không nêu nguyên nhân suy tim như chúng tôi  [15].

Bệnh tim bẩm sinh nằm hồi sức sau phẫu thuật lâu nhất là bệnh chuyển gốc động mạch (gần 16 ngày), bệnh lý này cần phẫu thuật ngay giai đoạn tuổi sơ sinh (2-3 tuần tuổi) nhưng chức năng các cơ quan của trẻ sơ sinh chưa thực sự hoàn thiện, hơn nữa chính bản thân tim trong giai đoạn ban đầu vừa sinh ra cũng chưa thực sự thích nghi và phát triển đầy đủ nên việc trải qua cuộc phẫu thuật chạy máy sẽ làm cơ tim tổn thương và suy tim nhiều. Thời gian bệnh nhân sau mổ tim mở của chúng tôi nghiên cứu dài hơn của Calderon và cộng sự nghiên cứu trên bệnh nhân Down ở Tây Ban Nha dài hơn 2 lần [6],  do nhiều yếu tố: kỹ thuật phẫu thuật, các thuốc có sẵn để dùng trong hồi sức, điều kiện phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, cơ sở hạ tầng… Bệnh thông liên nhĩ có ngày nằm điều trị tại khoa Hồi sức ngoại ít nhất (4,5 ngày) là do bệnh lý này ổn định, ít gây tăng áp động mạch phổi nên thường phẫu thuật khi bệnh nhân đã lớn, hơn nữa quá trình phẫu thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn do vậy khả năng gây tổn thương cơ tim ít.

Các yếu tố nghiên cứu trước mổ gồm: cân nặng của bệnh nhân khi phẫu thuật, tuổi, chúng tôi chỉ thấy yếu tố tuổi và cân nặng trước mổ là có liên quan đến kết quả phẫu thuật tim thông liên thất: cân nặng dưới 4 kg và nhỏ hơn 2 tháng có nguy cơ tử vong cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Các yếu tố khác có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để đánh giá được đầy đủ các yếu tố. Đặc biệt số tử vong của chúng tôi chỉ có 16 (5 ca ở bệnh thông liên thất, 5 ca ở bệnh chuyển gốc động mạch) nên có thể chưa phản ánh được đầy đủ các yếu tố liên quan. Với 5 yếu tố có khả năng nhất đưa vào phân tích chúng tôi thấy 2 yếu tố là cân nặng dưới 4kg và tuổi dưới 2 tháng liên quan với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật bệnh Thông liên thất với p<0,05. Các yếu tố khác như thời gian chạy máy, thời gian cặp chủ, lactate máu chúng tôi không thấy có liên quan đến tỷ lệ tử vong 2 bệnh tim bẩm sinh là Thông liên thất và Chuyển gốc động mạch mặc dù các tài liệu đều thấy đây là các yếu tố có ảnh hưởng [3]. Đây có thể thời gian nghiên cứu của chúng tôi chưa dài, số lượng nghiên cứu còn hạn chế. Sau khi phân tích đơn biến tìm ra một số yếu tố liên quan, chúng tôi đưa những yếu tố này vào phân tích bằng thuật toán hồi quy đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ chúng tôi thấy yếu tố nguy cơ với phẫu thuật Thông liên thất là tuổi bệnh nhân dưới 2 tháng (p<0,05; 95% CI: 0,02-0,64).

5.     Kết luận.

Năm 2010, Bệnh viện Nhi Trung ương đã phẫu thuật cho 318 bệnh nhi tim bẩm sinh, Đối tượng phẫu thuật chủ yếu là trẻ dưới 6 tháng, cân nặng thấp dưới 5 kg. Bệnh lý tim bẩm sinh gồm: bệnh lý thông liên thất, tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch, …

Tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật tim mở năm 2010 là 5%. Nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong là suy tim sau phẫu thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện.

Yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong bệnh lý thông liên thất là trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi. 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.     Trần Minh Điển, Đặng Ánh Dương, Mai Kiều Anh, Trịnh Xuân Long, Phạm Hồng Sơn, Bùi Song Hương, (2009) “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của Lactate máu trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở trẻ nhỏ dưới 5 kg tại bệnh viện Nhi Trung ương” Tạp chí Nhi khoa, tập 2 (3,4), trang:26-31.

2.     David G.N., Ross M.U., et al (2008), “Critical heart disease in infant and children” Mosby, pp: 15-300.

3.     Ricardo A.M., Victor V.M., Eduardo M.D. et al (2010), “ Critical Care of children with heart diseases” Springer, pp: 103-120.

4.     Richard N.J., et al (2009),”Comprehensive Surgical management of congenital heart disease” Hodder Arnold, pp: 65-175.

5.     Stark J.F., de Leval M.R., Tsang V.T. et al (2006) “Surgery for congenital heart defect” John Wiley & Sons, pp: 203- 226.

6.     Calderón-Colmenero J., Flores A., Ramírez S.,et al. (2004) “Surgical treatment results of congenital heart defects in children with Down syndrome” Arch Cardiol Mex, 74(1), pp:39-44.

7.     Bazzani L. G., Marcin J. P., (2007). Case Volume and Mortality in Pediatric Cardiac Surgery Patients in California, 1998–2003. Circulation. 2007;115:2652-2659

8.     Ghaferi A. A., Birkmeyer J. D., Dimick J. B., (2009). Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery. N Engl J Med; 361:1368-75.

9.     Hannan E. L., Racz M., Kavey R. E., et al (1998) Pediatric Cardiac Surgery: The Effect of Hospital and Surgeon Volume on In-hospital Mortality. Pediatrics;101:963–969;

10.   Burstein D. S., Jacobs J. P., Li J. S., et al (2011). Care Models and Associated Outcomes in Congenital Heart Surgery. Pediatrics;127;e1482

11.   Pasquali S. K., Li J. S., Burstein D. S., (2012). Association of Center Volume With Mortality and Complications in Pediatric Heart Surgery. Pediatrics;129;e370

12.   Ghaferi A.A., Birkmeyer J.D., Dimick J.B. (2009). Complications, failure to rescue, and mortality with major inpatient surgery in medicare patients. Ann Surg.  Dec;250(6):1029-34.

13.   Hirsch J. C., Gurney J.G., Donohue J.E., et al. (2008). Hospital mortality for Norwood and arterial switch operations as a function of institutional volume. Pediatr Cardiol.  Jul;29(4):713-7. Epub 2007 Dec 14.

14.   Danielle S. Burstein, Jeffrey P.Jacobs, Jennifer S. Li, Shubin Sheng, Sean M., et al, (2011), “Care models and Associated Outcomes in Congenital Heart Surgery”, Pediatrics, pp:1482-1489.

15.   Amir A., Ghaferi, John D., Birkmeyer and Justin B.D.,(2009), “ Variation in hospital Mortality associated with inpatient surgery” N Engl J Med, 361: 1368-75.

16.   Edward L.,H., Michael R., Rae-Ellen K., Jan M.Q., and Roberta W., (1998) “Pediatric Cardiac Surgery: The effect of hospital and surgeon Volume on in-hospital mortality”, Pediatrics, 101:963-6.

17.   Sara K.,P., Jennifer S.L., Danielle S.B., Shubin S., Sean M.O., Marshall L.J., et al, (2012) “Association of center volume with mortality and complication in pediatric heart surgery” Pediatrics, 129:370-6.