Kỹ thuật cao: Hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân ARDS do viêm phổi sau sởi

Giới thiệu:

Khi các phương pháp điều trị thông thường, bệnh nhân được thở máy với các thông số đã tối ưu nhưng việc trao đỏi khí tại phổi vẫn không được đảm bảo thì ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) được chỉ định. ECMO là phương pháp hỗ trợ tim/và hoặc phổi hiệu quả. VV-ECMO, máu được rút từ nhĩ phải của bệnh nhân được trao đổi oxy qua màng phổi nhân tạo sau đó được bơm trở lại bệnh nhân. Ở Thụy Điển, 21000 trẻ sơ sinh được hôc trợ VV-ECMO với tỷ lệ sống 76%, 3500 trẻ từ 1 tháng đến 18 tuổi hỗ trợ VV-ECMO tỷ lệ sống 56% [1].

Sởi là bệnh do vi rút Paramyxovirus gây ra, bệnh có rất nhiều biến chứng và hay gặp ở lứa tuổi dưới 5 [2], do vi rút sởi gây bệnh ở nhiều cơ quan như biểu mô, mạng lưới nội mô, bạch cầu mono, bạch cầu lympho T, hậu quả gây suy giảm miễn dịch [3],[4]. Biến chứng đường hô hấp là biến chứng hay gặp nhất như viêm tai giữa, viêm thanh khí phế quản và viêm phổi. Viêm phổi là biến chứng nặng hay gặp và gây tử vong hàng đầu do biến chứng sởi [4].

Ở Việt nam từ đầu năm 2014, bệnh sởi đã bùng phát và gây nhiều biến chứng viêm phổi rất nặng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi khá cao, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome-Hội chứng suy hô hấp cấp) và tử vong. VV-ECMO là một trong những phương pháp được áp dụng để điều trị trong giai đoạn này, chúng tôi xin giới thiệu ca bệnh viêm phổi sau sởi được hỗ trợ theo phương pháp này thành công.

Ca bệnh:

Bệnh nhân Nguyễn Hải N. 1 tuổi, biểu hiện và được chẩn đoán viêm phổi trên bệnh sởi 20 ngày trước khi vào viện (xét nghiệm ELISA sởi IgM dương tính), trẻ được điều trị tại bệnh viện 1 tuần sau đó ra viện, 4 ngày sau xuất hiện ho tăng và sốt cao (39 độ C) trở lại, trẻ được chẩn đoán viêm phổi điều trị tại bệnh viện 10 ngày, sau đó diễn biến nặng dần trẻ chuyển khoa hồi sức cấp cứu.

Tình trạng khi vào điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu, kích thích, sốt cao (39 độ C), thở nhanh, thở oxy Spo2 70%, phổi ran ẩm 2 bên, mạch 150 chu kỳ / phút, huyết áp 102/56 mmHg, bụng mềm, gan to 4 cm dưới hạ sườn phải, lách không to, trẻ được đặt nội khí quản thở máy thông thường sau đó chuyển máy thở cao tần HFO do khí CO2 cao, oxy không đạt. Chỉ số PaO2/FiO2= 41, phim X-quang tim phổi thẳng mờ đều 2 trường phổi (Hình 1). Các xét nghiệm: công thức máu Hb: 7,9 g/l, bạch cầu 10 G/L (trung tính: 41,2%), tiểu cầu 107 G/L, CRP: 76,7 mg/l, ure máu (4,9 mmol/l), creatinin máu (52,1 µmol/l), GOT (221 U/l), GPT (32,7 U/l), Albumin máu giảm (23,7 g/l), protein máu giảm (46,2 g/l), đông máu cơ bản trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm miễn dịch dịch thể (IgG, IgM, IgA) trong giới hạn bình thường, xét nghiệm miễn dịch tế bào CD3 giảm (1018 G/L), CD4 giảm (451 G/L), CD8 giảm (395 G/L).
Sau 3 ngày điều trị tại đây tiến triển bệnh xấu dần, oxy thấp, áp lực đường thở cao (MAP 24 cmH2O), OI (oxygen index): 141, trẻ dùng vận mạch để giữ huyết áp trong giới hạn bình thường, IS (Inotropic score:25). Trẻ được chỉ định hỗ trợ VA-ECMO.

Sau khi hỗ trợ ECMO, tình trạng hô hấp tuần hoàn ổn định, các chỉ số máy thở hỗ trợ mức tối thiểu (tần số 15, PIP: 18, PEEP: 7, FiO2: 40%), SPO2 100%, vận mạch giảm dần và cắt trừ Dopamin liều 3 µg/kg/phút để lợi tiểu. Phim X-quang chụp tim phổi thẳng ngày đầu sau hỗ trợ ECMO mờ toàn bộ 2 phế trường
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh xuống thang gồm Meronem (60 mg/kg/ ngày), vancomycin (40 mg/kg/ ngày), Pentaglobin (Immunoglobin truyền tĩnh mạch), nuôi dưỡng tĩnh mạch kết hợp đường miệng. Sau 3 ngày hỗ trợ ECMO bệnh nhân biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tăng dần, mạch tăng lên, thân nhiệt ổn định do được trao đổi nhiệt qua hệ thống ECMO, xét nghiệm bạch cầu tăng cao 19,4 G/L, (trung tính 54%), tiểu cầu 129 G/L, CRP: 18 mg/l sau tăng lên 102 mg/ l, cấy nội khí quản có Pseudomonas nhạy cảm Colistin, suy thận trước thận: thiểu niệu, phù, ure máu 11 mmol/l, creatinin máu 59 µmol/l. Bệnh nhân được chỉ định lọc máu liên tục (CVVH) kết nối ECMO (Hình 3). Bệnh nhân được lọc máu liên tục trong 4 ngày và dừng do chức năng thận trở về bình thưởng, nước tiểu tốt (2,1 ml/kg/giờ), bệnh nhân hết phù. Trên lâm sàng, tình trạng hô hấp cải thiện dần, Oxy
máu tăng, thông khí phú Vt tăng từ 5 ml/kg/ phút lên 7 ml/kg/phút, X-quang tim phổi thẳng xuất hiện các nhu mô lành, phổi sáng dần cho đến ngày thứ 8 phổi tiến triển tốt (hình 4) vì vậy nhân được cỉ định cai ECMO. Các xét nghiệm chức năng thận bình thường (ure:1,1 mmol/l, creatinin: 41 µmol/l), tình trạng nhiễm trùng giảm, cấy máu và cấy nội khí quản âm tính, công thức máu (bạch cầu: 10,4 G/L, trung tính 48%, CRP: 32 mg/L)
Bệnh nhân cai ECMO thành công và dừng vào ngày thứ 8, đồng thời được cai máy thở và rút nội khí quản thành công sau một ngày.

Bàn luận

ARDS là tình trạng tổn thương phổi tiến triển nhanh, nặng, có tỷ lệ tử vong cao. ARDS do nhiều nguyên nhân gây ra. Hiện nay, ARDS vẫn là thách thức đối với các bác sỹ hồi sức nhi khoa cho dù đã có nhiều nghiên cứu, nhiều kỹ thuật và trang thiết bị hỗ trợ như chiến lược thở máy bảo vệ phổi, máy thở cao tần HFO [6],[7]. ARDS sau nhiễm sởi trong vụ dịch năm 2014 rất nặng nề do bệnh thường tiến triển nhanh, nguyên nhân gây bệnh thường do bội nhiễm hoặc lây chéo do trẻ nằm hồi sức lâu trên nền bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch sau nhiễm sởi. Khi điều trị theo các phương pháp thông thường như thở máy chiến lược bảo vệ phổi, thở máy HFO không đáp ứng, bệnh nhân thường tử vong do tình trạng thiếu oxy nặng. ECMO giúp cho phổi giảm tổn thương do áp lực, do sử dụng oxy nồng độ cao trong giai đoạn này, đồng thời bảo đảm đủ oxy để duy trì sự sống cho đến khi phổi có khả năng đáp ứng với điều trị kháng sinh (viêm phổi do vi khuẩn) hoặc sự thoái lui của vi rút. Trong ca bệnh này của chúng tôi, tuy bệnh nhân có kết quả cấy nội khí quả là trực khuẩn mủ xanh và còn nhậy cảm với kháng sinh và ECMO giúp cho bệnh nhân được ổn định trong giai đoạn phổi đáp ứng với điều trị kháng sinh. Qua theo dõi trên bệnh nhân này, chúng tôi thấy đáp ứng với điều trị khá nhanh cho dù bệnh nhân đang bị suy giảm miễn dịch, tuy nhiên trong giai đoạn nặng cấp nếu không có ECMO để hỗ trợ bệnh nhân khó vượt qua với OI là 141.

Kết luận:

ECMO giúp cho oxy được đảm bảo trong giai đọan ARDS nặng, giúp bảo vệ phổi tránh tổn thương do áp lực và do sử dụng oxy nồng độ cao. Tỷ lệ thành công do hỗ trợ của ECMO với ARDS cho trẻ em đạt 50-70%, cho dù ARDS sau sởi gây suy giảm miễn dịch thì ECMO vẫn là kỹ thuật giúp cứu sống bệnh nhân.