CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TURNER
(Kèm theo quyết định số ……/QĐ – TCCB, ngày……tháng 04 năm 2014)
1. Định nghĩa
Hội chứng Turner (TS) là bệnh do mất một phần hay toàn bộ nhiễm sắc thể (NST) giới tính thứ hai ở nữ giới. Mất một NST giới tính có thể ở tất cả các tế bào 45,X – monosomy, hoặc chỉ có ở một dòng tế bào trong cơ thể – thể khảm.
2. Tần suất và căn nguyên
Tần suất của TS vào khoảng 1/2000 trẻ gái sinh ra sống.
Căn nguyên của TS là hậu quả của việc không phân ly bất thường các NST giới tính khi phân bào giảm nhiễm hoặc trong khi phân bào nguyên nhiễm để tạo nên thể monosomy hoặc thể khảm.
Đột biến cấu trúc NST là rối loạn do sự đứt gãy chromatid của NST khi NST chưa nhân đôi ở gian kỹ của chu kỳ tế bào. Rối loạn cấu trúc NST X gặp có thể do mất đoạn, đảo đoạn, isochromosome, chuyển đoạn, sự tạo NST hình nhẫn để tạo các rối loạn cấu trúc khác nhau của TS .
3. Chẩn đoán
● Tiêu chuẩn chẩn đoán
– Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của Henry Turner mô tả: lùn, thiểu năng sinh dục, thừa da cổ, tóc mọc thấp, và cẳng tay cong ra ngoài (cubitus valgus).
– Bệnh nhân có karyotype:
+ 45,XO
+ Thể khảm: 45,XO/46,XX, 45,XO/46,XX/47,XXX, …
+ Rối loạn cấu trúc: iXp, iXq, delXp, delXXq, rX, …
Chọn lựa bệnh nhân có cả 2 tiêu chuẩn hoặc bệnh nhân có karyotype là 46,XX nhưng đạt tiêu chuẩn với lâm sàng điển hình của TS như Turner mô tả.
Người ta nghiên cứu tiến hành chẩn đoán trước sinh cho TS bằng cách xét nghiệm máu mẹ, siêu âm thai, karyotype thai nhi từ nước ối, tua rau. Nhưng khi có nghi ngờ chẩn đoán TS trước sinh, karyotype cần làm để chẩn đoán xác định sau sinh.
4. Triệu chứng lâm sàng
– Lùn: thường thấp hơn 2 độ lệch chuẩn so với tuổi.
– Thiểu năng sinh dục: đến 12-13 tuổi mà không có các đặc tính sinh dục phụ như tuyến vú phát triển, lông mu, kinh nguyệt.
– Thừa da cổ/mang cánh bướm: Thừa da vùng sau gáy, làm cổ trông to ra.
– Tóc mọc thấp: Đường tóc ở dưới thấp hơn bình thường.
– Cẳng tay cong ra ngoài: Ở nữ trưởng thành bình thường góc cánh tay và cẳng tay khoảng 12 độ. Trong khi ở bệnh nhân TS góc này thường 15-30 độ.
– Nếp quạt ở mắt: nếp da ở góc mắt.
Ngoài các triệu chứng lâm sàng được Henry mô tả ở trên, bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác
– Thiểu sản móng: móng tay ngắn và vểnh lên.
– Ngực rộng hình khiên: Ngực rộng so với chiều dài lồng ngực, khoảng cách 2 núm vú tương đối xa nhau.
– Xương bàn tay IV/V thấp: Khi kẻ đường thẳng từ điểm đầu của xương bàn tay III và đầu xương bàn tay V thì đầu xương bàn tay IV nằm ở dưới đường thẳng này.
– Phù mu bàn chân/tay: Phù mu bàn chân/tay được cho là do rối loạn mạch bạch huyết trong TS.
– Cận/loạn thị: Khi trẻ đã khám chuyên khoa mắt và được chẩn đoán cận/loạn thị.
– Sắc tố da: Nốt sắc tố da thẫm.
5. Xét nghiệm
Xét nghiệm karyotype là bắt buộc để chẩn đoán TS.
FSH, LH và estradiol được đo cho bệnh nhân khi vào viện, và đo mỗi 6-12 tháng sau điều trị hormon nữ.
Chức năng tuyến giáp được chỉ định cho các bệnh nhân TS bằng cách đo TSH và T4 hoặc FT4.
Để phát hiện các dị tật về hệ tim mạch và thận tiết niệu, siêu âm tim và siêu âm thận tiết niệu được chỉ định cho bệnh nhân.
Đánh giá khả năng nghe.
DQ hoặc IQ.
Tỷ trọng xương (nếu trên 18 tuổi).
Đối với bệnh nhân karyotype có mar (đoạn nhiễm sắc thể không xác định), kỹ thuật PCR được áp dụng để xác định bệnh nhân có gen TDF hay không.
6. Điều trị
● Điều trị GH
GH được chỉ định cho bệnh nhân bị lùn khi tuổi xương <13 tuổi và chiều cao thấp – 2SD so với tuổi của nữ (Giá trị sinh học của người Việt Nam – Bộ y tế 2003 hoặc WHO 2007). Tuổi điều trị nên bắt đầu sớm vào lứa tuổi 7-8 tuổi, thậm chí từ 2 tuổi.
Liều GH là 0,05mg/kg/ngày, tiêm dưới da buổi tối hàng ngày. Chiều cao cần theo dõi 3-6 tháng 1 lần đều điều chỉnh liều cho tăng trưởng phù hợp. Nếu cho liều GH cao hơn cần kiểm tra và tránh để IGF-I cao hơn bình thương.
Dừng điều trị GH đến khi chiều cao đạt được như bình thường, hoặc tuổi xương trên 14 tuổi, hoặc chiều cao tăng dưới 2 cm/năm.
● Điều trị hormon nữ
Bệnh nhân TS từ 12-15 tuổi mà có chậm phát triển sinh dục được chỉ định điều trị hormon nữ.
Liều estrogen được bắt đầu sử dụng như sau: ethinyl estradiol biệt dược Mikrofollin/Vinafolin 0,05 mg, liều ¼ viên/ngày. Liều estrogen được tăng dần 3-6 tháng 1 lần cho đến liều ethinyl estradiol 2mg/ngày. Liều thuốc cần điều chỉnh dựa vào phát triển sinh dục phụ, tuổi xương, phát triển tử cung làm sao để hoàn toàn dậy thì trong 2-4 năm. Progesteron, biệt dược là Orgametril hoặc Duphaston 5mg/1 viên, liều 1 viên/ngày được bổ sung khi trẻ bắt đầu có kinh nguyệt. Để tạo vòng kinh giả, estrogen được cho ngày 1 đến ngày 23 của kỳ kinh. Progesteron được cho từ ngày 10 đến ngày 23 của kỳ kinh.
7. Theo dõi
Khám lại sau 3-6 tháng nếu được chỉ định GH và bắt đầu điều trị hormon nữ. Sau mỗi 6-12 tháng kiểm tra lại nồng độ FSH, LH, Estradiol.
Đối với trẻ tuổi học đường, hàng năm đo huyết áp, kiểm tra chức năng tuyến giáp, thận. Đối với trẻ lớn, hàng năm đo đường máu, lipid, đánh giá dậy thì. Nếu hệ tim mạch bình thường: làm siêu âm tim mỗi 5-10 năm/1 lần.
