Hoàng Ngọc Thạch
Bệnh viện Nhi trung ương
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm mô bệnh học và nhận xét vai trò của dấu ấn Glut1 trong chẩn đoán xác định U máu trẻ em (UMTE) tại gan. Đối tượng: 01 trường hợp u máu típ mao mạch tại gan nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) dương tính với GLUT1. Phương pháp: Mô tả một ca bệnh. Kết quả: Bệnh nhân nam 4 tuổi có khối u gan 7,6 cm, mô học là u máu típ mao mạch, nhuộm Glut1 dương tính với tế bào nội mô mạch. Chẩn đoán xác định là UMTE. Kết luận: UMTE tại gan có kích thước lớn, là u máu típ mao mạch loại có khẳ năng thoái triển. Chẩn đoán xác định UMTE dựa vào nhuộm Glut1, phương pháp nhuộm dễ thực hiện theo quy trình HMMD thường quy.
Từ khóa: U máu trẻ em; u máu thoái triển.
ABSTRACT
Objective: Evaluate histology characters and the role of Glut1 in diagnosis Infantile hemangioma. Subject: A liver capyllary hemangioma that immunohistochemistry staning was positive for Glut1. Method: A case report. Result: Four years old boy presented a liver tumour which masure about 7,6 cm, histology showed a capillary hemangioma, immunohistochemistry (IH) staning showed endothelium positively for Glut1. Diagnosis: Infantile hemangioma. Conclusion: Liver Infantile hemangioma was quite big capillary hemangioma that be able to regress. Diagnosis infantile hemangioma base on performing IH staning for Glut1, a staning that easy to perform following routine IH protocol.
Key words: Infantile hemangioma; regressive hemangioma
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U Máu Trẻ Em (Infantile Hemangioma, Juvenile hemangioma, hemangioma of infancy, strawberry hemangioma) là u máu típ mao mạch lành tính có khả năng thoái triển. Tỷ lệ mắc khác nhau theo chủng tộc: trẻ em da trắng có tỷ lệ mắc từ 10 – 12%, trẻ em da đen có tỷ lệ mắc khoảng 1,4%, trẻ em Châu Á có tỷ lệ mắc là 0,8%. Nữ mắc nhiều hơn nam, tỷ lệ Nữ/Nam ≈ 3/1. U thường xuất hiện ở da đầu, mặt, cổ, thân mình, chi hoặc niêm mạc miệng [1],[2], ít thấy hơn ở phủ tạng bao gồm gan, phổi, tuyến nước bọt..[9].
Sinh bệnh học của UMTE phức tạp, có nhiều giả thuyết khác nhau gồm các giả thuyết tạo u từ trung mô phôi, giả thuyết tạo u từ tế bào nguồn nội mô huyết quản, tạo u do các tế bào nguồn đa tiềm năng. Nghiên cứu của North và cộng sự cho thấy có sự biểu lộ của các thụ thể bề mặt một số cấu trúc mạch máu rau thai ở UMTE [5]. UMTE biểu hiện dương tính mạnh khi nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) cho GLUT-1 (gluco transporter 1) , một protein bề mặt thấy ở hầu hết các tế bào nội mô huyết quản phôi và thai nhưng không bộc lộ ở các loại mô khác ngoại trừ các vi mạch là hàng rào máu thuộc hệ thần kinh trung ương và rau thai. Giả thuyết của North đưa ra là do có sự di cư của các tế bào nội mô huyết quản từ các vi nhung mao rau thai qua shunt phải – trái của tuần hoàn máu thai nhi bình thường, nguy cơ cao hơn khi có tổn thương rau thai.
Típ UMTE tại gan được một số tác giả trên thế giới đề cập đến [9],[10], tuy nhiên chưa được đề cập đến tại Việt Nam. Vì vậy nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu:
Đánh giá đặc điểm mô bệnh học và nhận xét vai trò của dấu ấn Glut1 trong chẩn đoán xác định UMTE tại gan.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng:
01 trường hợp u máu típ mao mạch tại gan nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với GLUT1.
2.2. Phương pháp: Mô tả một ca bệnh
– Hồi cứu thông tin hành chính và xét nghiệm qua bệnh án
– Mẫu xét nghiệm được chuyển, đúc, cắt nhuộm HE (Hematoxylin-Eosin) theo quy trình thường quy, đọc dưới kính hiển vi quang học.
– Nhuộm CD34 khẳng định khách quan u mạch, tế bào nội (+)
– Nhuộm đánh giá biểu hiện bộc lộ Glut1, nồng độ pha loãng kháng thể 1/200, Nhuộm HMMD theo phương pháp chuỗi polyme (Polymeric method, Envision systerms) [3].
3. KẾT QUẢ
3.1. Báo cáo ca bệnh:
Lâm sàng:
– Bệnh nhân Đinh Thùy Tr. Nữ. Sinh ngày 07/05/2008 – 4 tuổi, mã số 10925401. Vào viện 13/3/2012
– Lý do vào viện: Bệnh viện tỉnh chuyển đến với biểu hiện đau bụng, nôn, siêu âm có khối u gan trái.
– Tình trạng khi vào viện: Trẻ tỉnh, da hơi xanh, không xuất huyết dưới da. Tim phổi bình thường. Bụng chướng nhẹ, mềm, gan to 3 cm dưới bờ sườn mật độ chắc, lách không sờ thấy. Cơ quan khác không phát hiện gì đặc biệt.
Chẩn đoán sơ bộ: U gan trái. Bệnh nhân được chuyển bệnh phòng làm tiếp các xét nghiệm phụ vụ chẩn đoán và điều trị.
Các xét nghiệm:
– CTM: HC 4.25×1012/L; HGB 126 G/L; BC 6.8×109/L: N 26.3%, L 63.9%, M 7.6%, E 1.7 %; TC 381×109/L. AFP: 1,2 IU/ml.
– Siêu âm: Gan trái có khối âm không đồng nhất KT 76x60x72 mm, trung tâm có vùng tăng âm. Vẫn thấy nhánh của tĩnh mạch cửa nhánh trái đi qua khối, không thấy huyết khối. Đường mật trong ngoài gan không giãn, không thấy sỏi. Túi mật thành mỏng, dịch mật trong (Hình 1).
– CTSCAN: Gan trái có khối giảm tỷ trọng ranh giới rõ, không thấy vôi hóa KT 70x60x75 mm. Sau tiêm thuốc khối ngấm thuốc không đồng nhất: ngấm mạnh ở vùng trung tâm thì động mạch, lấp đầy thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn, vùng trung tâm không thấy thải thuốc. Khối không đè đẩy các cấu trúc mạch máu. Đường mật trong ngoài gan không giãn, không thấy sỏi. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa. Túi mật thành mỏng dịch trong, không thấy sỏi. Tụy, lách, 2 thận không to, nhu mô đồng nhất, không thấy khối khu trú. Không thấy dịch tự do ổ bụng, không thấy hạch to ổ bụng.
Kết luận: Tổ chức ngấm thuốc nghĩ đến u máu, chưa loại trừ u nguyên bào gan.
Hội chẩn liên khoa thống nhất: Sinh thiết chẩn đoán xác định.
Cách thức mổ:
– Rách da đường vòng cung thượng vị, mở ổ bụng thấy khối u lớn chiếm toàn bộ thùy trái gan (HPT II, III) sát dây chằng liềm, u phát triển nhiều xuống mặt dưới gan trái, chắc, có chỗ mềm nghi hoại tử. Chẩn đoán u gan trái PRETEX I. Cắt một phần u vùng đặc mặt dưới gan trái gửi xét nghiệm Giải Phẫu Bệnh.
Kết quả Giải Phẫu Bệnh:
Đại thể: Mẫu sinh thiết là mảnh bệnh phẩm 1,2x1x0,7 cm, mật độ chắc.
Vi thể:
– Sinh thiết thấy hình ảnh tổ chức u tại gan cấu tạo gồm các đám tế bào nội mô hình thoi xen với các mao mạch nhỏ đã biệt hóa thấy rõ nội mô huyết quản, lòng mạch chứa hồng cầu. Tế bào u có bào tương hẹp, nhân chia rải rác. Nhiều nơi thấy cấu trúc dạng thùy mao mạch và các đám nội mô chưa biệt hóa thành mao mạch máu. Phía ngoài thùy mao mạch thấy mô xơ phát triển xen với đám tế bào mỡ. Ranh giới u và mô gan không rõ ràng, có chỗ các mao mạch xen kẽ với nhu mô gan (Hình 2 A, B).
Hóa mô miễn dịch
– Nhuộm CD 34, nội mô lòng mạch (+) rõ (H3B).
– Nhuộm Glut1: (+) mạnh nội mô huyết quản và hồng cầu (chứng nội) (H3C).
Hình 2. A. HEx100, u bao bọc đám biểu mô gan (mũi tên); B. HEx200, mao mạch xếp thành thùy, lòng mạch chứa hồng cầu; C. CD34(+); D. Glut1 (+) nội mô huyết quản và hồng cầu, ống mật (-) (mũi tên).
Chẩn đoán: Infantile hemangioma, giai đoạn bắt đầu thoái triển, Glut 1 (+)
4. BÀN LUẬN
U máu gan ít gặp hơn các loại u khác của gan, trong đó UMTE chỉ là một phân típ của u máu nên tần suất thấy loại u này ở gan còn ít hơn nữa. Mặc dù thế UMTE lại có những đặc trưng riêng mà các loại u khác không có, đó là khả năng thoái triển. Neij và cộng sự [6] chia UMTE thành 3 giai đoạn:
– Giai đoạn phát triển: Diễn ra trong năm đầu tiên sau sinh. Tế bào nội mô phồng to tập trung thành đám hoặc thùy. Có chỗ thấy hình ảnh khoảng trống lòng mao mạch.
– Giai đoạn thoái triển: Từ 3 đến 5 năm tiếp theo. Tế bào nội mô dẹt hơn, mao mạch trở nên rõ ràng. Mô xơ mỡ thay thế dần mô u tạo thành các thùy tế bào và mạch.
– Giai đoạn tiêu biến: Diễn ra ở thời kỳ 5-8 tuổi. Cấu trúc mạch dạng mao mạch thưa thớt, rải rác một số mạch nuôi lớn và tĩnh mạch. Mô đệm xơ, mỡ và các bó sợi collagen nổi bật.
Trong ca bệnh cụ thể này, bên cạnh các đám tế bào nội mô, đã thấy có sự xuất hiện của mô mỡ, xơ và các cấu trúc thùy mao mạch, nên u đang ở giai đoạn bắt đầu thoái triển. Về nguyên tắc thì UMTE không cần điều trị, chỉ điểu trị nội khoa bằng propranolon các trường hợp u lớn gây biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, u loét, u phát triển ở các cơ quan đe dọa chức năng sống.
UMTE dễ chẩn đoán nhầm với u nguyên bào gan do mật độ, kích thước và tuổi mắc khá giống nhau: Trường hợp nà u có kích thước lớn nhất đên 7,6 cm; U có mật độ tế bào cao do tạo u là các đám tế bào nội mô đứng tập trung chưa biệt hóa, chỉ ở giai đoạn thoái triển khi các tế bào nội mô đã biệt hóa thành các mạch máu thì chẩn đoán hình ảnh có thể chẩn đoán dễ dàng hơn. Tuổi mắc UMTE là từ sau sinh đến 8 tuổi [9][10] cũng là độ tuổi hay gặp u nguyên bào gan. Mặc dù AFP của bệnh nhân thấp 1,2 IU/ml nhưng một số trường hợp u nguyên bào gan AFP cũng không cao nên chẩn đoán xác định chỉ thực hiện được khi làm sinh thiết.
Ứng dụng hóa mô miễn dịch trong Giải Phẫu Bệnh Học vào chẩn đoán bệnh là một bước tiến quan trọng trong việc định nguồn gốc và chẩn đoán xác định bệnh. U máu gan có nhiều loại khác nhau, trong đó các trường hợp u máu típ mao mạch nhuộm Glut1 (+) cho phép chẩn đoán xác định UMTE, loại u máu có khả năng thoái triển [4]. Khi đã chẩn đoán xác định UMTE bằng Glut1, các bác sỹ lâm sàng sẽ có chiến lược theo dõi và điều trị phù hợp khác hẳn các loại u khác. Cũng như UMTE ở da, kiên trì theo dõi bằng tái khám định kỳ, đo kích thước u để đánh giá tiến triển mà không cần điều trị là bước đầu tiên trong kế hoạch điều trị [6][8]. Số ít các trường hợp mà chủ yếu là các u máu lớn ở tạng sâu (gan, phổi…), u đẹ dọa chức năng sống và ảnh hưởng đến thẩm mỹ thì điều trị nội khoa bằng propranolon là lựa chọn số 1 [7], u sẽ chuyển màu nhanh trong vài ngày điều trị đầu tiên (đối với u da), kích thước u giảm dần, có thể hết hẳn sau 3 – 6 tháng.
Theo nghiên cứu của North trên 143 trường hợp UMTE thì có tới 139 trường hợp (97%) nhuộm Glut1 (+), trong khi đó nhuộm Glut1 cho 66 trường hợp dị dạng mạch các loại và 20 trường hợp u máu khác, không có trường hợp nào Glut1 (+) [4]. Điều này cho thấy rõ ý nghĩa của Glut1 và độ đặc hiệu của nó là rất cao trong chẩn đoán UMTE. Một nghiên cứu độc lập khác của Jun [10] đối với UMTE và các dị dạng bẩm sinh khác của gan có liên quan đến tăng sinh mao mạch bất thường cũng đi đến kết luận rằng Glut1 thực sự có ý nghĩa trong việc chẩn đoán xác định UMTE – loại u máu đặc biệt với diễn biến đặc biệt và bản chất sinh học đặc biệt.
5. KẾT LUẬN
– UMTE la u máu típ mao mạch, u có kính thước lớn, có thể xuất hiện tại gan. U thuộc loại có khả năng thoái triển.
– Glut1 là dấu ấn đặc hiệu để chẩn đoán xác định UMTE, nhuộm Glut1 dễ áp dụng theo quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch thường quy.
1. Carmen M.B, Sui H., Arja K., et all. Evidence by molecular profiling for a placental origin of infantile hemangioma. PNAS, 2005; December 27, vol. 102, No. 52: 19097–19102.
2. Joyce Bischoff, Ph.D. Progenitor cells in infantile hemangioma. J Craniofac Surg. 2009; March; 20 (Suppl): 695-697.
3. John D. et al. Theory and Practice of Histological Techniques. Sixth edition. Churchill Livingstone, Elsevier. 2008. Immunoperoxydase staining method: 451-68.
4. North PE., Waner M., Mizeracki A., et all. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum pathol. 2000 Jan; 31(1):11-22.
5. North PE., et all. A unique microvascular phenotype shared by juvenile hemangioma and human placenta. Arch Dermatol. 2001; 137: 559-570.
6. Neil JS., Marian M., Michael A., et all. Diagnostic Pediatric Surgical Pathology. Churchill Livingstone. First published: 2010: 409.
7. Bertrand J1, McCuaig C, Dubois J, et all. Propranolol versus prednisone in the treatment of infantile hemangiomas: a retrospective comparative study. Pediatr Dermatol. 2011 Nov-Dec;28(6):649-54.
8. Sanjay R Bhagalia, Nilesh Pardhe, Manu Gupta, et all. Juvenile hemangioma: A case report with an emphasis on its clinical phases (evolution and involution), and immunohistochemically distinctive physiologic differences. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep-Dec; 15(3): 316–319.
9. Drut R.M. Extracutaneous innfantile haemangioma is also Glut1 positive. J Clin Pathol 2004;57: 1197-1200.
10. Jun Q.M., Haytham H.D., Kevin E.B. Glut1 endothelial reactivity distinguishes hepatic infantile hemangioma from congenital hepatic vascular malformation with asociated capillary proliferation. Human pathology 2004. Vol 35; 2; 200-209
