Trực tuyến: ‘Nâng cao hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế tại cơ sở’

Bệnh nhân thường có tâm lí khi đi khám chữa bệnh theo BHYT sẽ không được hưởng nhiều ưu đãi, sợ khám không cẩn thận hay được phát thuốc không phải là loại tốt nhất… Xin ông cho biết liệu có sự phân biệt này ở bệnh viện mình hay không?

Chúng tôi xin khẳng định tại BV Nhi TƯ không có sự phân biệt nói trên bởi: bệnh nhân (BHYT hay trái tuyến) nếu khám, điều trị cùng chuyên khoa sẽ được khám cùng phòng khám, điều trị cùng khoa; cùng đội ngũ bác sỹ; cùng các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… trên hệ thống máy chung; cùng sử dụng các loại thuốc, vật tư do bệnh viện đấu thầu, mua sắm.

Chính sách BHYT thể hiện sự quan tâm của Đảng và Chính phủ đối với công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, thể hiện sự tốt đẹp của chế độ xã hội chủ nghĩa.

Qua các phương tiện thông tin đại chúng, chúng tôi khuyến cáo người dân nên tham gia BHYT để mỗi người cùng với cộng đồng làm tốt công tác nâng cao sức khỏe của cá nhân và xã hội Bệnh viện Nhi Trung ương nói riêng và ngành y tế nói chung cam kết không ngừng nâng cao chất lượng công tác KCB góp phần tăng cường công tác an sinh xã hội, là chỗ dựa, là niềm tin của nhân dân cả nước.

Nhân dịp này, cho phép tôi thay mặt Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương và trên 2000 cán bộ nhân viên cám ơn Bộ Y tế, các cơ quan thông tấn báo chí đặc biệt là Báo Tiền phong đã luôn giúp đỡ, đồng hành cùng Bệnh viện và ngành y tế ngày càng phát triển. Nhân dịp này, Bệnh viện Nhi TƯ xin chúc mừng Báo Tiền phong nhân dịp kỉ niệm 65 năm ngày thành lập.

Bộ Y tế đã có quy định về việc chuyển tuyến trong khám chữa bệnh nói chung và BHYT nói riêng. Theo đó, trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, cơ sở khám chữa bệnh phải có trách nhiệm chuyển người bệnh đến tuyến khác để điều trị.

Trường hợp người bệnh có yêu cầu chuyển tuyến, bệnh viện phải có trách nhiệm giải thích cho bệnh nhân về quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu, cụ thể như sau: – Tại bệnh viện tuyến Trung ương, 40% chi phí điều trị nội trú. – Tại bệnh viện tuyến tỉnh, 60% chi phí điều trị nội trú. – Tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện trong tỉnh và bệnh viện huyện trên toàn quốc, 100% chi phí khám chữa bệnh.

Giá dịch vụ y tế sử dụng máy xã hội hóa có sự khác biệt do: các yếu tố chi phí được tính đúng, tính đủ để bù đắp chi phí đầu tư và các chi phí khác theo quy định.

Như chúng tôi đã nêu ở trên giá dịch vụ y tế đầy đủ gồm 9 yếu tố, giá hiện nay theo thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 của BYT mới tính 4 yếu tố chi phí đó là: Thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao, hóa chất XN; Điện nước, khử khuẩn, hấp sấy giặt là và chi phí hậu cần khác; Duy tu bảo đưỡng TTB trực tiếp KCB; Lương và phụ cấp cho CBNV. Còn lại 5 yếu tố chưa được tính vào giá viện phí đó là: Khấu hao TTB trực tiếp; Bảo dưỡng cơ sở hạ tầng; Bộ phận gián tiếp; Đào tạo chuyển giao công nghệ; Chi phí tích lũy.

Do ngân sách NN hiện nay đang còn nhiều khó khăn, bên cạnh nhu cầu đầu tư nâng cấp phục vụ KCB rất lớn, kinh phí từ ngân sách NN chỉ đáp ứng được một phần nhỏ để mua sắm TTB y tế. Việc huy động các nguồn lực từ xã hội đầu tư cho y tế là rất cần thiết và phù hợp với chủ trương của Đảng và Chính phủ quy định tại nghị quyết 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban chấp hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân, nghị quyết 93/NQ-CP ngày 15/12/2014 của Chính phủ về một số chính sách phát triển y tế và nghị định 85/2012NĐ-CP của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập.

Bệnh nhân đối tượng BHYT đăng ký KCB tự nguyện/KCB yêu cầu (đăng ký giường yêu cầu hoặc các dịch vụ tự nguyện khác) đều được thanh toán trong phạm vi BHYT đối với những loại thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật trong danh mục BHYT với mức giá được BHYT quy định tại Thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 và mức hưởng theo loại thẻ: Thẻ TE1; HN2; BT2; DT2; DK2; XD2;…: 100%; thẻ CN3, TC3: 95%; thẻ HS4; SV4, TA4, TQ4, GD4, GB4…: 80%.) và phân loại theo đối tượng BHYT đúng tuyến 100%; BHYT trái tuyến: 40%. Ví dụ: Bệnh nhân là trẻ em dưới 6 tuổi đối tượng BHYT đúng tuyến: Mức chi trả = Số lượng dịch vụ x đơn giá BHYT x 100% (mức hưởng của thẻ) x 100% (BHYT đúng tuyến). BN là học sinh đối tượng BHYT trái tuyến: Mức chi trả = Số lượng dịch vụ x đơn giá BHYT x 80% x 40%;…

Như tôi đã chia sẻ ở trên, người bệnh đang điều trị ở bệnh viện tỉnh muốn chuyển lên bệnh viện tuyến trung ương như BV Nhi Trung ương, Bạch Mai, Việt Đức và muốn được hưởng BHYT thì cần có giấy chuyển viện từ các bệnh viện tuyến tỉnh. (trong trường hợp vượt quá khả năng điều trị của tuyến tỉnh thì bệnh viện tỉnh sẽ chuyển lên một trong số các bệnh viện tuyến trung ương theo yêu cầu chuyên môn)

Về nguyên tắc bệnh nhân BHYT đúng tuyến được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng của thẻ BHYT được quy định tại điều 22 Luật BHYT Ngoài ra, bệnh nhân sẽ phải đóng thêm các chi phí đối với các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT và phần chênh lệch của các dịch vụ tự nguyện/ dịch vụ cung cấp theo yêu cầu của bệnh nhân (nếu có).

Như chúng tôi đã nêu ở trên, Bệnh nhân BHYT được hưởng đầy đủ chi phí KCB theo luật định, bệnh nhân chỉ phải đóng thêm đối với các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi thanh toán BHYT.

Chi tiết cụ thể được quy định tại các thông tư: Thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của BYT về thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán BHYT. Thông tư 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của BYT về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với VTYT thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Thông tư 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 của BYT về thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Thông tư 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Thông tư 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Và một số các quy định liên quan khác. Và phần chênh lệch của các dịch vụ tự nguyện/ dịch vụ cung cấp theo yêu cầu của bệnh nhân.

Như trên chúng tôi đã nêu, Bệnh viện có nhiều kênh thông tin để tiếp nhận thông tin phản ánh của người bệnh về công tác KCB và phục vụ người bệnh: đường dây nóng của bệnh viện, đường dây nóng của các khoa phòng, đường dây nóng BYT, thông qua hộp thư góp ý, trường hợp cần giải quyết ngay người bệnh có thể đến bộ phận tiếp dân, hoặc các phòng ban chức năng của bệnh viện, hoặc qua kênh khảo sát sự hài lòng người bệnh sau khi bệnh nhân thanh toán ra viện.

Chủ trương của Bệnh viện Nhi Trung ương là đáp ứng tối đa sự hài lòng của người bệnh, Ban Giám đốc Bệnh viện nghiêm khắc chỉ đạo các khoa phòng và từng nhân viên y tế tuyệt đối không được lạm dụng BHYT, lấy người bệnh làm trung tâm phục vụ, vì vậy mọi ý kiến phản hồi của người bệnh đều được nghiêm túc xem xét và giải quyết theo đúng quy định hiện hành, đảm bảo quyền lợi người bệnh.

Bộ Y tế đã ban hành các danh mục, tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT chi trả. Như một số dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn ( Đặt stent động mạch vành; Thay khớp háng; Tim bẩm sinh…) được quy định cụ thể về tỉ lệ được hưởng theo phạm vi quyền lợi của từng nhóm đối tượng.

Để trả lời cụ thể, đề nghị ông cung cấp thêm thông tin về dịch vụ ông đã sử dụng; Ông cũng có thể liên hệ trực tiếp với bệnh viện nơi ông điều trị để được giải đáp chi tiết hơn.

Giá chạy thận nhân tạo là giá thống nhất đã được Bộ Y tế quy định. Quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh tùy theo đối tượng với các mức 100%, 95% hoặc 80% trong phạm vi quyền lợi. Như vậy, trường hợp đối tượng không được hưởng 100% BHYT sẽ phải cùng chi trả 5% hoặc 20%.

Theo quy định tại thông tư 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của BYT quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống KB CB thì các đối tượng BHYT đúng tuyến đến KCB tại BV Nhi TƯ gồm: BN từ BV tuyến tỉnh chuyển đến; BN từ các BV hạng 2; BN từ các BV hạng 3 nhưng khi chuyển đến BV hạng 2 chưa thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật cho những BN của BV hạng 3 này.

Ngoài các đối tượng trên BN trong tình trạng cấp cứu đều được xử trí cấp cứu và điều trị ngay, bệnh nhân sẽ hoàn thành thủ tục BHYT trước khi ra viện. Để đảm bảo quyền lợi tối đa cho bệnh nhân BHYT và giảm thiểu sự quá tải ở bệnh viện tuyến trung ương thì người bệnh nên đi khám bệnh đúng tuyến vì nếu tất cả bệnh nhân đều bỏ qua tuyến tỉnh lên thẳng bệnh viện Nhi Trung ương thì sẽ dẫn tới tình trạng mất cân đối giữa các cơ sở khám chữa bệnh, bệnh viện tuyến trung ương thì quá tải trong khi tuyến dưới lại rơi vào tình trạng không sử dụng hết công suất giường bệnh.

Trường hợp bệnh nặng vượt quá khả năng điều trị của tuyến dưới thì cơ sở đó sẽ chuyển tuyến lên tuyến trên, và bệnh nhân được hưởng BHYT đúng tuyến.

Trong trường hợp người bệnh vẫn muốn lên BV Nhi Trung ương khám chữa bệnh mà không qua tuyến tỉnh hoặc các bệnh viện đa khoa khu vực theo phân tuyến thì: Không được hưởng BHYT nếu khám và điều trị ngoại trú. Bệnh nhân điều trị nội trú: mức hưởng được quy định tại điểm a Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 là 40% chi phí (điều trị nội trú) theo mức hưởng của thẻ. Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng là 100%, thì chi phí BHYT được hưởng là 40% x 100%. Thẻ BHYT có mức hưởng là 80%, thì chi phí BHYT được hưởng là 40% x 80%.

Trường hợp của ông nếu là khám chữa bệnh ngoại trú thì không được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh; Nếu điều trị nội trú thì được hưởng 60% chi phí trong phạm vi quyền lợi, trừ trường hợp ông thuộc đối tượng là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 1/1/2015, tất cả các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT, không còn hình thức mua thẻ BHYT tự nguyện nữa. Đối tượng tham gia BHYT trước đây nay thực hiện theo hình thức tham gia theo hộ gia đình; Mức hưởng của đối tượng này là 80% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Đảng và Chính phủ đã luôn quan tâm đến Y tế đặc biệt nghị quyết 20 của BCH TƯ khóa 12, Bộ Y tế đã có chỉ đạo rất cụ thể và sát với tình hình thực tế hiện nay để nâng cao chất lượng công tác KCB. Tại BV Nhi TƯ Ban giám đốc BV luôn chỉ đạo không được phân biệt đối xử giữa các đối tượng Bệnh nhân. Việc mở các khoa dịch vụ phù hợp với chủ trương của Chính phủ, nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của đối tượng bệnh nhân người nước ngoài và người Việt có điều kiện kinh tế, gia đình có mức thu nhập cao mong muốn được sử dụng dịch vụ và tiện ích ở mức cao.

Chúng ta đã biết giá dịch vụ y tế hiện nay đang tính gồm 4 yếu tố chi phí đó là: Thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao, hóa chất xét nghiệm; Điện nước, khử khuẩn, hấp, sấy, giặt, là và chi phí hậu cần khác; Duy tu bảo dưỡng trang thiết bị trực tiếp phục vụ KCB; Lương và phụ cấp cho CBNV. Còn lại 5 yếu tố chưa được tính vào giá viện phí đó là: Khấu hao trang thiết bị trực tiếp; Bảo dưỡng cơ sở hạ tầng; Bộ phận gián tiếp; Đào tạo chuyển giao công nghệ; Chi phí tích lũy.

Việc triển khai các đơn vị dịch vụ nhằm huy động thêm nguồn lực từ xã hội và các tầng lớp dân cư để đầu tư trang thiết bị cơ sở hạ tầng, đào tạo cán bộ, chuyển giao kỹ thuật để nâng cao chất lượng KCB cho mọi loại đối tượng trong đó có bệnh nhân BHYT. Ngoài ra, hàng năm bệnh viện còn miễn phí cho hàng ngàn bệnh nhân trẻ em không có điều kiện kinh tế chi trả viện phí từ các khu vực miền núi, vùng sâu vùng xa, biên giới hải đảo…

Nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh (KCB) như đã nêu trên, Bệnh viện thường xuyên tổ chức các lớp tập huấn, đào tạo về kỹ năng giao tiếp, ứng xử cho cán bộ công nhân viên trong bệnh viện, Ban Giám đốc bệnh viện luôn quán triệt toàn bộ cán bộ, nhân viên phải thực hiện giao tiếp ứng xử tốt với mọi đối tượng bệnh nhân (có chế độ thưởng, phạt rõ ràng); các phòng chức năng thường xuyên kiểm tra giám sát việc ứng xử, giao tiếp của nhân viên y tế với BN (thông qua nhiều kênh: kiểm tra, phỏng vấn người bệnh, phát phiếu điều tra, hòm thư góp ý, đường dây nóng của BV, của các khoa, phòng…).

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, không có sự phân biệt đối xử giữa các đối tượng bệnh nhân.

Theo quy định thì người có BHYT khi khám chữa bệnh tại nơi không kí hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), bạn được quỹ BHYT thanh toán dựa trên: Tuyến của bệnh viện đó, khám chữa bệnh nội trú hay ngoại trú, và theo tỉ lệ được xác định. Nội dung này được quy định cụ thể tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Điều 30).

Tạị bệnh viện Nhi Trung ương chúng tôi đã tổ chức bố trí nơi đón tiếp bệnh nhân BHYT ngay đầu khu vực đón tiếp, thuận tiện, dễ quan sát, dễ tìm, đồng thời bệnh viện bố trí nhân viên chăm sóc khách hàng, bố trí bảng biển, chỉ dẫn tại nhiều vị trí trong bệnh viện để kịp thời hướng dẫn bệnh nhân ngay từ khi bệnh nhân đến bệnh viện. Ưu tiên đầu tư trang thiết bị, máy móc (máy in, máy phát số tự động, màn hình hiển thị số, hệ thống âm thanh…) và đầu tư hạ tầng phục vụ tiếp đón bệnh nhân.

Bên cạnh đó, chúng tôi triển khai đồng bộ hệ thống công nghệ thông tin, đào tạo cán bộ có đủ trình độ năng lực nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân. Tuy nhiên, do các thủ tục hành chính, hồ sơ, giấy tờ liên quan đến BHYT cần phải đầy đủ để có căn cứ thanh toán BHYT theo quy định hiện nay như: thẻ BHYT; giấy khai sinh, giấy chứng sinh, giấy chuyển viện… dẫn đến bệnh nhân khám BHYT mất thời gian nhiều hơn so với bệnh nhân khám dịch vụ.

Ngoài ra, việc kiểm tra thẻ BHYT qua internet về thời hạn hiệu lực và các thông tin trên thẻ cũng làm mất nhiều thời gian, chưa kể hạ tầng công nghệ thông tin đôi khi chưa đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân. Chúng tôi hi vọng trong thời gian tới các quy định về thanh toán BHYT sẽ được đơn giản, giảm bớt phiền hà và thời gian chờ đợi cho bệnh nhân.

Thứ nhất có bổ sung một số nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng như: Dân công hỏa tuyến đã tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ chiến tranh bảo vệ tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965- 1975; Nghệ nhân nhân dân; Nghệ nhân ưu tú được nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở. Bổ sung các nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình, bao gồm: Chức sắc; Chức việc; Nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội. Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập…

Với đối tượng tham gia BHYT gia đình thì không bắt buộc toàn bộ thành viên phải tham gia BHYT cùng một thời điểm. Việc thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ hai tham gia BHYT trong cùng năm tài chính.

Thứ hai về quyền lợi BHYT thì có điều chỉnh mức hưởng khi khám chữa bệnh không đủ thủ tục hoặc tại cơ sở khám chữa bệnh không kí hợp đồng BHYT. Cụ thể là mức thanh toán tính theo tỉ lệ mức lương cơ sở thay cho số tiền cụ thể như hiện nay.

Thứ ba về quản lý sử dụng quỹ, không thực hiện giao quỹ cho cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

Thứ tư về bổ sung các quy định liên quan đến hợp đồng khám chữa bệnh BHYT giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh.

Thứ năm là ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và giám định chi phí khám chữa bênh BHYT. Ngoài ra còn một số quy định mới liên quan đến thẻ BHYT, quyền lợi khi khám chữa bệnh trái tuyến,…