Ống thông tiểu – Đặt và chăm sóc liên tục

1. Giới thiệu

Đặt thông tiểu là một thủ thuật xâm lấn, được thực hiện bằng kỹ thuật vô trùng bởi điều dưỡng hoặc bác sĩ nếu dự đoán có biến chứng hoặc khó khăn trong quá trình đặt ống thông.

Việc đặt ống thông tiểu chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định lâm sàng cụ thể và đầy đủ vì nó có nguy cơ nhiễm trùng.

2. Mục tiêu

Đảm bảo việc đặt và chăm sóc ống thông tiểu được thực hiện một cách an toàn nhằm giảm thiểu nguy cơ chấn thương và nhiễm trùng.

3. Định nghĩa thuật ngữ

• Ống thông tiểu: là một ống thông được đưa vào bàng quang, qua niệu đạo và giữ nguyên tại chỗ để dẫn nước tiểu ra ngoài.
• Thiểu niệu: lượng nước tiểu giảm.
• Thắt nghẹt bao quy đầu: là tình trạng bao quy đầu sau khi tụt xuống thì không thể trở lại vị trí bình thường để che phủ đầu dương vật. Điều này có thể làm giảm lưu lượng máu đến đầu dương vật, nếu không được điều trị có thể dẫn đến hoại tử bao quy đầu.

4. Chỉ định

• Dẫn lưu bàng quang trước, trong hoặc sau phẫu thuật
• Lấy nước tiểu làm xét nghiệm để chẩn đoán
• Đo chính xác lượng nước tiểu
• Giảm tình trạng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang
• Giảm tình trạng tiểu không tự chủ khi không có biện pháp nào khác thay thế

5. Chuẩn bị

Sự chuẩn bị của trẻ và gia đình

• Người bệnh/ người nhà người bệnh (NB/NNNB) đồng ý việc thực hiện thủ thuật.
• NB/NNBN cần được giải thích về quy trình kỹ thuật được thực hiện trên NB. Lời giải thích cần phải phù hợp với lứa tuổi của NB. Khuyến khích sự tham gia của cha mẹ trong quá trình giải thích về quy trình cho NB nếu có thể.
• Xem xét về nhu cầu giới thiệu các trò chơi trị liệu để hỗ trợ quá trình giải thích và chuẩn bị cho NB thực hiện thủ thuật. Chơi trị liệu cũng có thể là trao quyền cho trẻ xác định các kỹ thuật gây xao nhãng cũng như hỗ trợ giúp trẻ phân tâm trong suốt quá trình.
• Điều dưỡng nên thảo luận và lập kế hoạch kiểm soát cơn đau theo quy trình với trẻ và gia đình trước khi thực hiện thủ thuật. Điều này có thể bao gồm các biện pháp không dùng thuốc (các kỹ thuật gây xao nhãng) và các biện pháp dùng thuốc (nếu cần).

Chuẩn bị môi trường

• Đảm bảo sự riêng tư của NB được duy trì trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật.
• Đảm bảo có đủ ánh sáng để thực hiện thủ thuật.
• Đảm bảo NB được giữ ấm, tránh hạ thân nhiệt trong quá trình thực hiện thủ thuật.

Chuẩn bị dụng cụ

• Xe thực hiện thủ thuật
• Gói đặt ống thông
• Săng vô trùng
• Găng vô khuẩn
• Ống thông kích cỡ phù hợp với lứa tuổi
• Chất bôi trơn vô trùngvà/ hoặc Xylocain dạng gel bôi (nếu cần)
• Nước vô trùng để bơm bóng chèn (nước muối thông thường có thể kết tinh và làm cho bóng xốp, gây xẹp bóng và nguy cơ tuột ống thông)
• Bơm tiêm 5ml/ 10ml
• Ống xét nghiệm
• Nước muối vô trùng hoặc dung dịch sát khuẩn phù hợp
• Băng dính để cố định ống thông
• Túi đựng nước tiểu
• Tấm lót

➡️ Kích thước ống thông

Sử dụng ống thông có kích thước phù hợp với độ tuổi của trẻ. Ống thông quá lớn hoặc quá nhỏ đều có nguy cơ bị chấn thương hoặc rò rỉ niệu đạo. Sự hợp lý của việc lựa chọn ống thông theo lứa tuổi đôi khi cũng được xem xét, ví dụ: NB cần đặt thông tiểu sau chấn thương thận có thể yêu cầu kích thước lớn hơn để cung cấp khả năng dẫn lưu đầy đủ các cục máu đông tiềm ẩn. Cân nhắc sử dụng ống thông silicone nếu cần lưu ống thông thời gian dài.

Tuổi	Cân nặng (kg)	Cỡ sonde Foley (Fr)
Trẻ sơ sinh	<1,2	Catheter rốn cỡ 3, 5
Trẻ sơ sinh	1,2 – 1,5	Catheter rốn cỡ 5
Trẻ sơ sinh	1,5 – 2,5	Catheter rốn cỡ 5 hoặc sonde Nelaton 6
0-6 tháng	3,5 – 7	6
1 năm	10	6 – 8 (tốt nhất là 8)
2 năm	12	8
3 năm	14	8 – 10
5 năm	18	10
6 năm	21	10
8 năm	27	10 – 12
12 năm	–	12 – 14

6. Quy trình đặt ống thông tiểu

TT	Các bước tiến hành
1	Vệ sinh tay
2	Đặt trẻ nằm ngửa, gập đầu gối và gập hông
3	Nếu có vết bẩn rõ ràng, trước tiên hãy làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng xà phòng và nước
4	Vệ sinh tay
5	Mở gói đặt ống thông, chuẩn bị dụng cụ cần thiết (đảm bảo vô trùng)
6	Đổ nước muối sinh lý vô trùng vào khay
7	Vệ sinh sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch sát khuẩn phù hợp
8	Rửa tay, đeo găng vô khuẩn
9	Trải săng vô trùng
10	Trẻ nữ: Tách môi âm hộ bằng một tay và để lộ lỗ niệu đạo. Ở trẻ sơ sinh, lỗ niệu đạo nằm ngay phía trên rìa màng trinh. Trẻ nam: Nâng dương vật và kéo tụt bao quy đầu ra khỏi đầu dương vật trong trường hợp chưa cắt bao quy đầu. Không cố gắng kéo tụt bao quy đầu, đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Có thể dùng gạc vô trùng để giữ dương vật
11	Trẻ nữ: Tay sạch khác, dùng kẹp gắp gạc để làm sạch các nếp gấp ở môi và lỗ niệu đạo theo thứ tự từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới. Trẻ nam: Tay sạch khác, sử dụng kẹp gắp bông làm sạch lỗ niệu đạo, thực hiện động tác xoay tròn từ lỗ niệu đạo đến gốc dưng vật. Đối với trẻ trai trên 3 tuổi, nhét gel Xylocain vào niệu đạo (nếu cần). Nhẹ nhàng giữ lỗ niệu đạo đóng lại và đợi 2-3 phút để gel có thời gian phát huy tác dụng. Đối với trẻ sơ sinh sẽ bôi chất bôi trơn vô trùng vào ống thông trước khi đưa vào. Chú ý: Vứt bỏ gạc sau mỗi lần vệ sinh vào túi đựng chất thải
12	Lấy ống thông ra khỏi túi, đảm bảo vô trùng
13	Bôi trơn đầu ống thông
14	Trẻ nữ: Đưa ống thông vào lỗ niệu đạo, hướng lên trên 1 góc khoảng 30o cho đến khi thấy nước tiểu chảy ra Trẻ nam: Dựng dương vật thẳng đứng và vuông góc với cơ thể trẻ, từ từ đưa ống thông vào. Khi tới cơ vòng thứ nhất (ngang mức cơ sàn chậu), từ từ hạ dương vật xuống đối diện với ngón chân của trẻ, tiếp tục đưa ống thông vào nhẹ nhàng. Nếu cảm thấy có kháng cự, có thể xem xét các biện pháp sau: Rút ống thông và bôi trơn lại ống thông lần thứ 2 Tăng lực kéo trên dương vật và tạo áp lực nhẹ nhàng lên ống thông Yêu cầu trẻ hít 1 hơi thật sâu Nhẹ nhàng xoay ống thông Nếu không đưa ống thông qua được hãy tìm sự trợ giúp từ nhân viên y tế khác hoặc mời hội chẩn chuyên khoa tiết niệu nếu cần. Không cố gắng đưa ống thông vào vì có thể làm tổn thương niệu đạo
15	Nhẹ nhàng đưa ống thông hoàn toàn vào niệu đạo Bơm bóng từ từ bằng nước vô trùng đến thể tích khuyến nghị trên ống thông. Kiểm tra xem trẻ có cảm thấy đau không. Nếu bị đau, điều đó có thể cho thấy ống thông không ở trong bàng quang. Xả bóng và đưa ống thông sâu hơn vào bàng quang. Luôn đảm bảo nước tiểu chảy trước khi bơm bóng. Lưu ý rằng ở trẻ dưới 6 tháng tuổi: không nên bơm bóng chèn. Trong trường hợp này hãy đặc biệt chú ý cố định băng dính chắc chắn.
16	Rút nhẹ ống thông cho đến khi cảm thấy có lực cản và kết nối vào túi đựng nước tiểu
17	Tháo găng tay, vệ sinh tay
18	Cố định ống thông vào đùi bằng dụng cụ cố định ống thông hoặc băng dính
19	Làm sạch xe đẩy, vứt đồ đã sử dụng vào túi rác thải
20	Vệ sinh tay

➡️ Chú ý:

 – Thoát nhanh một lượng lớn nước tiểu từ bàng quang có thể dẫn đến hạ huyết áp và/ hoặc xuất huyết.

– Đối với NB có sử dụng lợi tiểu có thể cần phải bù dịch và chất điện giải theo chỉ định của bác sĩ.

➡️ Ghi chép Hồ sơ bệnh án, bao gồm:

 – Loại ống thông, chiều dài, kích thước

– Lượng nước bơm vào bóng chèn

– Ghi lại tất cả các thủ thuật, chăm sóc liên quan đến thông tiểu

➡️ Quản lý điều dưỡng

 – Đo lượng nước tiểu theo chỉ định sau 1-4h/ lần, đánh giá màu sắc và nồng độ nước tiểu.

– Trừ khi có chỉ định khác của bác sĩ, lượng nước tiểu bình thường của trẻ em là 1-2 ml/kg/h. Báo cáo bất kỳ sự thay đổi nào cho bác sĩ.

– Một số loại thuốc có thể làm tăng bài niệu (thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển).

– Nếu thiểu niệu, đảm bảo ống thông không bị tắc.

– Ghi lại sự cân bằng dịch. Sự cân bằng dịch giữ cho nước tiểu loãng và làm giảm nguy cơ nhiễm trùng.

– Vị trí cố định ống thông tiểu và độ an toàn phải được đánh giá ít nhất 1 lần mỗi ca làm việc, để đảm bảo ống thông tiểu không bị kéo vào bộ phận sinh dục và không bị xoắn.

– Túi nước tiểu cần được xả ít nhất 1 lần mỗi ca làm việc.

– Treo túi nước tiểu ở vị trí thích hợp tránh để nước tiểu chảy ngược dòng hoặc tiếp xúc với sàn nhà. Trọng lực rất quan trọng cho việc dẫn lưu nước tiểu và ngăn ngừa tình trạng chảy ngược dòng. Đảm bảo túi dẫn lưu nằm dưới bàng quang, không bị gập, xoắn và được cố định chắc chắn.

– Cân nhắc thay túi đựng nước tiểu mỗi tuần để ngăn ngừa nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu.

➡️ Hệ thống dẫn lưu nước tiểu

 – Việc tuân thủ phương pháp dẫn lưu nước tiểu kín, liên tục, vô trùng đã được chứng minh là làm giảm rõ rệt nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến ống thông.

– Cân nhắc thay ống thông và/ hoặc túi dẫn lưu dựa trên lâm sàng bao gồm nhiễm trùng, nhiễm bẩn, tắc nghẽn hoặc hệ thống dẫn lưu bị tắc. Nếu hệ thống dẫn lưu nước tiểu bị hư hỏng hoặc rò rỉ, cần thay thế hệ thống và/ hoặc ống thông mới bằng kỹ thuật và dụng cụ vô trùng.

➡️ Vệ sinh

 – Vệ sinh, tắm rửa, làm sạch vị trí đặt thông tiểu bằng nước xà phòng ấm hàng ngày hoặc khi thấy có dịch tiết tích tụ.

– Những bé trai chưa cắt bao quy đầu nên nhẹ nhàng nới lỏng bao quy đầu xuống ống thông sau khi vệ sinh.

– Luôn kiểm tra xem cố định ống thông đảm bảo chắc chắn sau khi vệ sinh.

➡️ Giám sát nhiễm trùng

 – Đánh giá, xem xét nhu cầu lưu ống thông tiểu hàng ngày. Rút bỏ ngay khi không còn cần thiết để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu.

– Nước tiểu đục, có mùi khó chịu hoặc có máu không rõ nguyên nhân là điều không bình thường và cần được theo dõi, đánh giá.

➡️ Lấy nước tiểu làm xét nghiệm

 – Nước tiểu để phân tích hoặc nuôi cấy được lấy trực tiếp từ cổng lấy mẫu không kim của ống thông (không phải túi dẫn lưu), quy trình lấy phải đảm bảo vô khuẩn, bao gồm các bước:

• Kẹp bên dưới điểm lấy mẫu
• Sát khuẩn điểm lấy mẫu bằng gạc cồn 70^o hoặc gạc tẩm ChlorHexidine (0,5% hoặc 2%) trong ít nhất 15giây và để khô tự nhiên.
• Gắn bơm tiêm 10ml vào cổng lấy mẫu.
• Rút pitong để lấy mẫu.

 – Khối lượng lớn, ví dụ lấy nước tiểu 24h có thể lấy từ túi dẫn lưu nước tiểu.

7. Tai biến và xử trí

– Kiểm tra ống thông không bị tắc, xoắn, NB không thiểu niệu.

– Kiểm tra ống thông vẫn được cố định chắc chắn vào chân NB và chưa bị di chuyển ra khỏi bàng quang.

– Đánh giá tình trạng nước và điện giải của NB để đảm bảo NB không bị mất nước.

– Độ thông suốt của ống thông có thể được kiểm tra thông qua cổng lấy mẫu hoặc ống thông. Ống thông bị tắc nên được thông tráng qua ống thông, điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp có cục máu đông hoặc chất nhầy (ví dụ sau phẫu thuật nâng bàng quang)

➡️ Kỹ thuật sau đây để kiểm tra độ thông suốt của ống thông phải được thực hiện theo quy trình kỹ thuật vô trùng:

• Kẹp ống thông và tháo túi đựng nước tiểu
• Gắn một bơm tiêm vào ống thông (nơi túi đựng ống thông đã được ngắt kết nối) và nhẹ nhàng bơm 10ml nước muối sinh lý vô trùng vào ống thông.
• Kéo bơm tiêm lại để rút nước muối/ nước tiểu
• Nếu nước muối không trở lại khi hút, hãy nhẹ nhàng tiêm lại 10ml nước muối sinh lý bình thường và để nước tiểu tự chảy ra mà không cần hút lại ống tiêm. Có thể đầu ống thông bị kẹt vào thành bàng quang. Vì vậy, hãy đảm bảo nước muối được bơm vào một cách dễ dàng và nước tiểu sau đó sẽ tự chảy ngược lại mà không cần bất kỳ lực hút nào.
• Không nên truyền chất lỏng với tốc độ từ từ khi kiểm tra độ thông suốt của ống thông.

Cân nhắc việc thay một túi dẫn lưu mới vào ống thông.

➡️ Ống thông bị rò rỉ

• Đảm bảo ống thông tiểu vẫn đang thông suốt và nước tiểu không bị rò rỉ ra xung quanh ống thông.
• Nếu ống thông có bóng chèn, đảm bảo bóng vẫn được bơm căng. Cố định ống thông an toànvà kiểm tra lượng nước đã được bơm vào bóng chèn có còn không? Nếu không, bơm lại bóng chèn về thể tích khuyến nghị ghi trên ống. Tình trạng giảm thể tích của bóng chèn có thể xảy ra với ống thông 6Fr.
• Đảm bảo kích thước ống thông phù hợp với trẻ theo độ tuổi và cân nặng. Sử dụng ống thông có bóng chèn ở trẻ sơ sinh nên tham khảo ý kiến của bác sĩ.
• Xem xét sự cần thiết phải rút bỏ và đặt lại một ống thông mới theo y lệnh của bác sĩ.

8. Rút ống thông tiểu

Dụng cụ:

• Trang bị bảo hộ cá nhân theo tiêu chuẩn
• Bơm tiêm 5ml/10ml
• Tấm lót
• Khay quả đậu

Thực hiện:

• Giải thích cho NB và NNNB về thủ thuật chuẩn bị làm và nhận được sự đồng ý
• Kiểm tra lượng nước sử dụng để bơm bóng chèn
• Đảm bảo sự riêng tư của BN và đặt NB ở tư thế nằm ngửa.
• Đặt tấm lót và/hoặc khay quả đậu giữa hai chân NB.
• Thực hiện vệ sinh tay, đeo găng chăm sóc
• Rút bỏ lượng nước bơm bóng chèn và bóc bỏ băng dính cố định
• Nhẹ nhàng rút ống thông khi trẻ thở ra nếu có thể, kết hợp động tác xoay nhẹ nếu cần
• Khi được bơm phồng, quả bóng sẽ không xì hơi về tổng trạng thái phẳng ban đầu và phần bóng của ống thông sẽ vẫn lớn hơn chính ống thông. Nếu cảm thấy có sự tắc nghẽn, khó khăn và ống thông không thể dễ dàng loại bỏ, không cố rút, để ống thông tại chỗ và tham khảo ý kiến bác sĩ. Sau khi rút bỏ, kiểm tra ống thông xem có còn nguyên vẹn không. Báo cáo nếu không còn nguyên vẹn.
• Vệ sinh tay.
• Ghi lại việc rút ống thông tiểu trong hoạt động chăm sóc.
• Quan sát lượng nước tiểu sau khi rút bỏ ống thông.
• Nếu NB chưa đi tiểu 6 – 8 giờ sau khi rút ống thông, đánh giá tình trạng nước, điện giải của NB và xem xét sự cần thiết phải thực hiện cận lâm sàng. Thảo luận các phát hiện với bác sĩ điều trị.

9. Biến chứng

– Ở trẻ nữ, niệu đạo có thể khó xác định và ống thông có thể bị đặt nhầm âm đạo. Trong trường hợp này, để lại ống thông đầu tiên trong âm đạo và sử dụng một cái khác để đặt ngay phía trên và nó nhiều khả năng sẽ đi vào niệu đạo.

– Tổn thương niệu đạo có thể xảy ra do chấn thương trong quá trình đặt hoặc bơm bóng chèn quá căng hoặc bóng chèn ở vị trí không chính xác: điều rất quan trọng là phải đảm bảo ống thông nằm trong bàng quang trước khi bơm bóng, tức là có nước tiểu chảy ra trước khi bơm bóng chèn.

– Xuất huyết

– Thủng niệu đạo: Ống thông bị đẩy qua thành niệu đạo, nguy cơ cao hơn khi sử dụng ống thông nhỏ.

– Hẹp niệu đạo sau tổn thương niệu đạo.

– Nhiễm trùng: để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng:

• Đặt thông tiểu phải được thực hiện bằng kỹ thuật vô khuẩn với găng tay vô trùng sử dụng một lần.
• Cần duy trì vệ sinh thường xuyên trong khi lưu thông tiểu.
• Nếu có thể, tránh ngắt kết nối hệ thống thông tiểu để giảm thiểu nguy cơ nhiễm bẩn.
• Theo dõi và báo cáo các dấu hiệu nhiễm trùng bao gồm: sốt, nước tiểu đục, có mùi khó chịu, máu không rõ nguyên nhân

– Chấn thương tâm lý

– Mắc nghẹt/thắt chặt bao quy đầu do không đưa bao quy đầu trở lại vị trí bình thường sau khi đặt ống thông. Để giảm thiểu rủi ro, sau khi đặt ống thông cần kéo lại phần da bao phủ bao quy đầu ở những NB không cắt bao quy đầu; khi chăm sóc ống thông hoặc thay tã kiểm tra đảm bảo phần da của bao quy đầu được đặt đúng vị trí.

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh viện Nhi Trung ương, Quy trình đặt ống thông niệu đạo – bàng quang. Phiên bản 2, ngày 30/11/2020.
2. Portal, M. R. Indwelling urinary catheter-insertion and ongoing care.
3. https://media.childrenshealthireland.ie/documents/Urinary-Catheters-Urethral-Supra-Pubic-Catheters-2018.pdf
4. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/recommendations.html

ĐD Bùi thị Thanh Hương
ĐD Lều Thị Hải Yến
Khoa Điều trị tích cực Ngoại khoa