Thuốc vận mạch ở trẻ em

Thuốc vận mạch là các thuốc có tác dụng gây co mạch (vasopressors) hoặc tăng sức co bóp cơ tim (inotropes), dẫn đến tăng trương lực mạch máu hoặc tăng cung lượng tim, làm tăng huyết áp động mạch trung bình.

II. Thuốc vận mạch là gì?

Thuốc vận mạch là các thuốc có tác dụng gây co mạch (vasopressors) hoặc tăng sức co bóp cơ tim (inotropes), dẫn đến tăng trương lực mạch máu hoặc tăng cung lượng tim, làm tăng huyết áp động mạch trung bình.

Thuốc vận mạch ngày càng đóng vai trò thiết yếu trong cấp cứu và hồi sức nhi khoa, đặc biệt trong việc kiểm soát một số tình trạng nặng về tuần hoàn như sốc hoặc suy tim.

II. Những trường hợp nào cần sử dụng thuốc vận mạch?

Các thuốc vận mạch làm tăng sức co bóp cơ tim sẽ giúp tim có thể bơm được nhiều máu hơn vào hệ thống tuần hoàn với mỗi nhát bóp. Vì vậy, thuốc thường được sử dụng cho những trẻ có suy tim sung huyết hoặc trẻ mắc các bệnh cơ tim làm giảm chức năng co bóp cơ tim. Một số trường hợp, thuốc vận mạch được chỉ định trong điều trị sau phẫu thuật tim.

Các thuốc vận mạch gây co mạch được chỉ định trong các trường hợp giãn mạch do các tình trạng sốc khác nhau như sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ…

III. Tác dụng lên tim mạch của một số thuốc vận mạch phổ biến

1. Các catecholamines

Các catecholamines như dopamin, dobutamine, adrenaline, noradrenaline tác dụng lên hoạt động của tim hoặc mạch máu thông qua các thụ thể adrenergic, gồm các loại chính là thụ thể adrenergic a₁, b₁ và b₂, và các thụ thể dopaminergic.

Thụ thể Alpha adrenergic – Kích thích thụ thể a₁ nằm trong thành mạch máu, gây co mạch đáng kể, hậu quả là tăng sức cản mạch hệ thống và tăng huyết áp.

Thụ thể Beta adrenergic – Các thụ thể b₁ phổ biến nhất ở tim, khi kích thích làm tăng co bóp cơ tim do tăng khả năng gắn của phức hợp actin-myosin với troponin C thông qua sự hoạt hóa kênh Ca⁺⁺, đồng thời làm tăng nhịp tim. Kích thích thụ thể b₂ trong mạch máu gây giãn mạch.

Các thụ thể adrenergic có thể thay đổi tính nhạy cảm và ái lực liên kết với các thuốc vận mạch trong một số điều kiện, chẳng hạn như suy tim mạn tính, tình trạng thiếu oxy hoặc nhiễm toan, làm giảm tác dụng lâm sàng của chúng.

Thụ thể Dopaminergic – Các thụ thể dopaminergic D₁ và D₂ có ở hệ mạch thận và nội tạng; kích thích các thụ thể này dẫn đến giãn mạch mạc treo, mạch thận, mạch vành, mạch não.

1.1. Dopamine

Với liều thấp, dopamine gây giãn mạch thận, mạch vành, mạch não, mạch mạc treo và tăng lượng máu đến các mô này. Liều cao hơn làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim và co mạch máu.

1.2. Dobutamine

Dobutamine là một catecholamine tổng hợp có ái lực mạnh với cả thụ thể β₁ và β₂. Tại tim, dobutamine làm tăng mạnh sức co bóp cơ tim và tăng cung lượng tim, trong khi ít gây tăng nhịp tim (nhưng có thể làm tăng đáng kể mức tiêu thụ oxy của cơ tim). Trên mạch máu, dobutamine thường gây giãn mạch nhẹ.

1.3. Norepinephrine (Noradrenaline)

Norepinephrine là catecholamine nội sinh có tác dụng co mạch mạnh, trong khi ít tác dụng lên co bóp cơ tim. Kết quả làm tăng áp lực mạch, tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, nhưng tác động tối thiểu đến cung lượng tim. Nhịp tim thường không tăng hoặc thậm chí giảm nhẹ, điều này hữu ích trong các trường hợp mà sự tăng nhịp tim không có lợi cho bệnh nhân. Lưu lượng mạch vành tăng do huyết áp tâm trương tăng và sự kích thích gián tiếp các tế bào cơ tim, làm giải phóng các chất giãn mạch tại chỗ. Truyền norepinephrine kéo dài có thể gây độc trực tiếp tế bào cơ tim do tăng hiện tượng chết theo chương trình.

1.4. Epinephrine (Adrenaline)

Epinephrine là một catecholamine nội sinh có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim mạnh, dẫn đến tăng cung lượng tim và tăng nhịp tim. Ngoài ra, epinephrine gây co mạch nên làm sức cản mạch hệ thống.

Tưới máu mạch vành tăng do sự tăng tương đối thời gian tâm trương ở tần số tim cao và kích thích cơ tim giải phóng các chất giãn mạch tại chỗ. Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi cũng tăng do sự co mạch phổi trực tiếp và tăng lưu lượng máu phổi. Liều cao và kéo dài có thể gây nhiễm độc cơ tim do hủy hoại thành động mạch, dẫn đến hoại tử cơ tim thành dải và tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình.

1.5. Phenylephrine

Phynelephrine là catecholamine tổng hợp, gây co mạch mạnh mà ít tác động lên sức co bóp cơ tim hoặc nhịp tim. Phenylephrine được sử dụng chủ yếu để điều chỉnh nhanh tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng đột ngột trong một số trường hợp như sốc nhiễm khuẩn giai đoạn tăng động (hyperdynamic phase), hạ huyết áp do rối loạn thần kinh, do gây mê.

1.6. Isoproterenol

Isoproterenol là một catecholamine tổng hợp, làm tăng sức co bóp cơ tim, nhưng khác với dobutamine, isoproterenol làm tăng nhịp tim đáng kể. Thuốc gây giãn mạch và có thể làm giảm huyết áp.

2. Các tác nhân nonadrenergic

2.1. Chất ức chế phosphodiesterase

Các chất ức chế phosphodiesterase (PDIs), với đại diện phổ biến nhất là milrinone làm tăng sức co bóp cơ tim, đồng thời gây giãn mạch mạnh và cải thiện tình trạng thư giãn tâm trương (diastolic relaxation). Như vậy, PDIs làm giảm tiền gánh, hậu gánh và giảm sức cản mạch hệ thống.

2.2. Chất tăng nhạy cảm canxi (Calcium sensitizers)

Chất tăng nhạy cảm canxi là nhóm thuốc được phát triển gần đây (ví dụ: pimobendan, levosimendan), có tác dụng làm tăng độ nhạy cảm của bộ máy co bóp cơ tim với canxi, dẫn đến tăng sức căng của sợi cơ và tăng sức co bóp cơ tim. Nhóm này có cơ chế hoạt động kép gồm tăng sự nhạy cảm với canxi của các protein co và sự mở các kênh K⁺ phụ thuộc ATP. Sự tăng nhạy cảm với canxi giúp tăng khả năng gắn với troponinC, dẫn đến tăng co bóp tâm thất mà không làm tăng nồng độ Ca⁺⁺ nội bào hoặc ảnh hưởng đến sự thư giãn tâm trương, điều này có nhiều ưu điểm hơn trong việc cải thiện năng lượng cơ tim so với các thuốc vận mạch truyền thống. Việc mở các kênh K⁺ trên cơ trơn mạch máu dẫn đến giãn tĩnh mạch và tiểu động mạch, giúp cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ. Do sự kết hợp cải thiện hiệu suất co bóp và gây giãn mạch này, levosimendan đặc biệt có lợi trong các tình trạng suy tim cấp và mạn tính, và đang được sử dụng ngày càng phổ biến.

2.3. Angiotensin II

Angiotensin II là một chất co mạch, một phần của hệ thống renin-aldosterone-angiotensin. Các nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả nhất định trong việc sử dụng angiotensin II tổng hợp để điều trị sốc giãn mạch (ví dụ, sốc nhiễm trùng).

2.4. Chất ức chế tổng hợp nitric oxide

Sự sản xuất quá mức Nitric oxide đóng vai trò chính gây việc giãn mạch trongsốcnhiễm khuẩn. Các nghiên cứu về chất ức chế tổng hợp Nitric oxide (NOS) như N-monomethyl-L-arginine (L-NMMA) trong nhiễm trùng huyết cho thấy sự tăng sức cản mạch hệ thống tùy theo liều sử dụng. Tuy nhiên, tác dụng lâm sàng của nhóm thuốc này vẫn chưa được chứng minh.

3. Vasopressin

Vasopressin hay “hormone chống bài niệu” được dự trữ chủ yếu ở thùy sau tuyến yên và được giải phóng khi có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc hạ huyết áp. Vasopressin và một số đồng phân (ví dụ, terlipressin) thường được sử dụng trong sốc giãn mạch kháng trị, như sốc nhiễm khuẩn hay sốc phản vệ không cải thiện sau dùng epinephrine, hoặc để giảm liều các thuốc này.

IV. Các nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc vận mạch

Hạ huyết áp có thể là nguyên nhân của giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: mất nước hoặc mất máu nặng, trẻ suy kiệt), giảm chức năng co bóp cơ tim (ví dụ: viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim), hoặc do rối loạn phân bố máu (ví dụ: sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ). Trên thực tế, có thể có nhiều nguyên nhân tồn tại trên cùng một bệnh nhân.

Để đạt hiệu quả tốt nhất và tránh các biến chứng, việc sử dụng thuốc vận mạch cần chú ý những nguyên tắc cơ bản sau:

• Đảm bảo thể tích tuần hoàn trước khi sử dụng thuốc vận mạch.
• Một loại thuốc, nhiều thụ thể: một thuốc vận mạch thường có nhiều tác dụng do tác động lên nhiều hơn một thụ thể. Ví dụ, dobutamine làm tăng cung lượng tim do kích thích thụ thể β₁; tuy nhiên, nó cũng tác dụng trên thụ thể β₂, do đó gây giãn mạch và có thể gây hạ huyết áp.
• Tác dụng lâm sàng thay đổi tùy theo liều sử dụng. Ví dụ, dopamine kích thích thụ thể β₁ ở liều thấp 3- 10 μg/ kg/ phút, và kích thích thụ thể α₁ ở liều cao.

V. Sử dụng thuốc vận mạch có thể gặp phải biến chứng gì?

Thuốc co mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim có khả năng gây ra một số biến chứng đáng kể, bao gồm giảm tưới máu, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, tác dụng tại chỗ và tăng đường huyết.

1. Giảm tưới máu

Sự co mạch quá mức có thể gây giảm tưới máu ngoại vi, mạc treo hoặc thận, phổ biến trong các trường hợp giảm cung lượng tim hoặc thiếu dịch lòng mạch.

Biểu hiện lâm sàng ban đầu là những thay đổi màu da (tím, sẫm màu) ở đầu chi, có thể tiến triển thành hoại tử nặng, dẫn tới cắt cụt chi. Giảm tưới máu thận gây thiểu niệu và suy thận. Giảm tưới máu mạc treo làm tăng nguy cơ viêm dạ dày, sốc gan, thiếu máu cục bộ đường ruột, hoặc dẫn tới sự chuyển vị hệ khuẩn ruột gây nhiễm trùng máu.

2. Rối loạn nhịp tim

Nhiều thuốc vận mạch có tác động mạnh lên nhịp tim thông qua kích thích β₁, làm tăng nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh xoang (phổ biến nhất), rung nhĩ (xu hướng đi kèm tăng dẫn truyền nút nhĩ thất và do đó tăng phản ứng thất), nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất hoặc nhịp nhanh thất.

Bù đủ thể tích tuần hoàn có thể giảm thiểu tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim. Mặc dù vậy, khi rối loạn nhịp tim xuất hiện đòi hỏi sự giới hạn liều sử dụng hoặc chuyển sang sử dụng thuốc vận mạch khác ít tác dụng trên β₁ hơn.

3. Thiếu máu cục bộ cơ tim

Tác dụng tăng co bóp và tăng tần số tim do kích thích β₁ có thể làm tăng đáng kể mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Mặc dù thường có hiện tượng giãn mạch vành để đáp ứng lại, nhưng sự tưới máu vẫn có thể không đủ để đáp ứng với sự tăng nhu cầu oxy. Để hạn chế, cần tránh tăng nhịp tim quá mức, sẽ làm giảm khả năng tưới máu mạch động vành ở thì tâm trương. Theo dõi hàng ngày bằng điện tâm đồ có thể tầm soát thiếu máu cục bộ ẩn.

4. Tác dụng tại chỗ

Khi sử dụng ở các đường truyền ngoại vi, sự thoát thuốc vận mạch vào mô liên kết xung quanh có thể dẫn đến co mạch tại chỗvà hoại tử da. Để tránh biến chứng này, nên dùng thuốc vận mạch qua tĩnh mạch trung tâm ngay khi có thể. Nếu biến chứng xảy ra, điều trị tại chỗ bằng phentolamine tiêm dưới da có thể giảm thiểu co mạch tại chỗ.

5. Tăng đường huyết

Tăng đường huyết có thể xảy ra do ức chế bài tiết insulin. Mức độ tăng đường huyết nói chung không đáng kể, hay gặp với norepinephrine và epinephrine hơn dopamine.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al (2004). Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev. Crit Care,13(98): 1329-1334.
• Overgaard, C. B., & Dzavík, V. (2008). Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation, 118(10), 1047-1056.
• Cooper, B. E. (2008). Review and update on inotropes and vasopressors. AACN Advanced critical care, 19(1), 5-13.
• Steinberg, C., & Notterman, D. A. (1994). Pharmacokinetics of cardiovascular drugs in children. Clinical pharmacokinetics, 27(5), 345-367.

Hoàng Kim Lâm
Khoa Điều trị tích cực Nội khoa – Bệnh viện Nhi Trung ương