Lựa chọn đường truyền tĩnh mạch đối với trẻ em

I. Đường truyền tĩnh mạch là gì?

Đường truyền tĩnh mạch là thiết bị tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất ở bệnh nhi nằm viện. Thiết bị này chủ yếu được sử dụng cho mục đích điều trị như truyền thuốc, dịch và các chế phẩm từ máu.

1. Lợi ích khi dùng đường truyền tĩnh mạch

• Đáp ứng nhanh.
• Hấp thu hiệu quả.
• Chính xác chuẩn độ.
• Ít khó chịu.

2. Nguy cơ khi dùng đường truyền tĩnh mạch

• Dịch và thuốc không tương thích.
• Khó tiếp cận mạch máu ở một số người bệnh.
• Phản ứng không mong muốn xảy ra ngay lập tức.

II. Lựa chọn đường truyền tĩnh mạch

1. Mục đích

• Đáp ứng được nhu cầu điều trị.
• Bảo tồn mạch máu.
• Không chậm trễ trong điều trị.
• Số lần đâm kim ít nhất.
• Giảm thiểu biến chứng.

2. Một số yếu tố liên quan đến lựa chọn vị trí đặt catheter

• Tiền sử bệnh.
• Tiền sử chọc dò tĩnh mạch thường xuyên và/hoặc kéo dài.
• Sự khác biệt về da: màu sắc da, lông trên da, sẹo, hình xăm,…
• Tuổi của người bệnh.
• Béo phì.
• Mất nước, mất máu.

3. Chọn lựa vị trí đặt catheter tĩnh mạch

Chi trên là tối ưu cho việc lựa chọn vị trí. Không nên đặt catheter mới ngay trên vị trí đã rút catheter cũ. Đặt catheter ở chi dưới có nguy cơ viêm tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu cao hơn so với khi đặt catheter ở chi trên. Cân nhắc rút catheter ở chi dưới và đặt lại chi trên sớm nhất, ngay khi có thể.

4. Chọn lựa loại catheter tĩnh mạch

Cân nhắc việc lựa chọn đặt loại catheter với thời gian điều trị dự kiến:

• Dưới 4 ngày: catheter tĩnh mạch ngoại vi ngắn ngày (< 6cm).
• Từ 4 -15 ngày: catheter tĩnh mạch ngoại vi dài ngày.
• Dưới hoặc bằng 14 ngày: catheter tĩnh mạch trung tâm không có đường hầm.
• Trên 15 ngày: catheter tĩnh mạch ngoại vi có độ dài trung bình – MIDLINE (7.5cm – 20 cm) và catheter tĩnh mạch trung tâm từ ngoại vi – PICCLINE (>20cm).
• Trên 30 ngày: catheter tĩnh mạch trung tâm có đường hầm, cấy ghép buồng tiêm.

5. Một số phương pháp để có thể tìm được tĩnh mạch tốt

• Hạ chi thấp hơn tim trong một vài phút.
• Nắm chặt tay: hướng dẫn người bệnh mở và nắm tay hoặc nặn một quả bóng cao su hay khăn cuộn để trong bàn tay.
• Vuốt tĩnh mạch: vuốt nhẹ tĩnh mạch hướng xuống dưới hoặc dùng đèn chiếu gõ bằng ngón tay để làm giãn tĩnh mạch.
• Chườm ấm: chườm khăn ấm vào tứ chi trong 7 đến 10 phút. Sử dụng hệ thống sưởi ấm là một biện pháp can thiệp chi phí thấp đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ đặt.
• Garô: Áp dụng quấn garô trên vị trí định đặt tĩnh mạch.
• Dùng đèn soi ven.
• Siêu âm đánh giá giải phẫu trước khi đặt đường truyền, xác định các dị thường của mạch máu (tắc mạch, huyết khối,…) và đánh giá đường kính của tĩnh mạch.

6. Các loại catheter tĩnh mạch

Catheter tĩnh mạch ngoại vi: được đưa vào và nằm trong các tĩnh mạch ngoại vi, bao gồm tất cả các chi, tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch da đầu ở trẻ sơ sinh. Catheter tĩnh mạch ngoại vi (PIVC) được đưa vào tĩnh mạch bề mặt nằm ngay dưới da trong mô bề mặt, cũng như các tĩnh mạch sâu nằm dưới mô cơ. Có 3 loại catheter tĩnh mạch ngoại vi:

Catheter tĩnh mạch ngoại vi ngắn: catheter qua kim với ống định hình kim loại rỗng (kim) được định vị bên trong catheter, thường được đưa vào các tĩnh mạch bề mặt. Catheter tĩnh mạch ngoại vi ngắn được mã hóa màu dựa trên bảng mã màu quốc tế tiêu chuẩn. Các tiêu chuẩn mã hóa màu phổ biến cho phép nhận dạng trực quan kích thước của catheter. Tiêu chuẩn này chưa được áp dụng cho các cỡ catheter tĩnh mạch ngoại vi có độ dài trung bình hoặc các catheter tĩnh mạch trung tâm.

Catheter tĩnh mạch ngoại vi dài: được đưa vào tĩnh mạch ngoại vi sâu hoặc trên bề mặt và cung cấp một tùy chọn khi PIVC ngắn không đủ dài để xâm nhập đầy đủ vào tĩnh mạch có sẵn. Một PIVC dài có thể được đưa vào thông qua kỹ thuật xuyên kim truyền thống hoặc với các quy trình nâng cao hơn, chẳng hạn như Seldinger.

Catheter tĩnh mạch ngoại vi có độ dài trung bình (MIDLINE): được đưa vào tĩnh mạch ngoại vi của cánh tay qua tĩnh mạch cánh tay tới đầu tận của catheter ngang mức nách. Đối với trẻ sơ sinh, ngoài tĩnh mạch cánh tay, MIDLINE có thể được đưa vào qua tĩnh mạch da đầu với đầu tận nằm trong tĩnh mạch cảnh, trên xương đòn hoặc ở chi dưới với đầu tận nằm trước nếp gấp bẹn.

Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVAD, PICC, Catheter không đường hầm, Catheter có đường hầm)

Có nhiều loại catheter tĩnh mạch trung tâm (CVAD) với số lượng một, hai hoặc ba cổng truyền. Catheter tĩnh mạch trung tâm có thể đặt vào các tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi hoặc đi qua tĩnh mạch ngoại vi phần cánh tay (PICC).

Buồng tiêm truyền dưới da

• Buồng tiêm dưới da là một thiết bị nhỏ được cấy vào dưới da người bệnh nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận với vòng tuần hoàn chung một cách thuận lợi và lặp đi lặp lại nhiều lần.
• Buồng tiêm bao gồm ống thông và buồng tiêm, trong đó ống thông được đặt vào tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cánh tay,…) và buồng tiêm được cấy hoàn toàn vào mô dưới da, chất liệu có thể khác nhau (bằng titan, bằng titan và nhựa dẻo, hoàn toàn bằng nhựa dẻo,…).
• Đặt buồng tiêm dưới da giúp nhân viên y tế có thể thực hiện rút máu và truyền tĩnh mạch các dung dịch ưu trương, các thành phần máu và hóa trị liệu. Cổng tiếp cận mạch máu được cấy dưới da và phải được tiếp cận bằng kim. Các kim có kích thước từ 19G đến 24G và có chiều dài từ 0,5 đến 1,5 inch. Các loại kim có sẵn thiết kế 90 độ hoặc kim thẳng.

7. Lưu ý

• Nên sử dụng SIÊU ÂM trong PIVC/PICC/Midline. Cân nhắc việc định vị vị trí đầu kim để tăng tỷ lệ thành công của đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm ở trẻ em.

• Thất bại trong việc tiếp cận: sau 2 lần đặt không thành công, cần chuyển đến nhân viên y tế có trình độ kỹ năng cao hơn và sử dụng công nghệ hỗ trợ và/hoặc xem xét đường dùng thuốc thay thế.
• Mục tiêu lựa chọn cỡ catheter: tỷ lệ đường kính ngoài của catheter và đường kính của tĩnh mạch là 30% – 45%.
• Giảm nguy cơ biến chứng bằng cách giảm thời gian lưu catheter, lựa chọn cỡ catheter nhỏ nhất có thể, ít nòng nhất có thể.

8. Hướng dẫn lựa chọn các loại Catheter tĩnh mạch

Catheter tĩnh mạch ngoại vi

• Thiết bị phổ biến nhất.
• Thường kéo dài khoảng 48 giờ.
• Không thích hợp cho các loại thuốc và dịch truyền gây kích ứng hoặc gây phồng rộp. Ví dụ: dịch nuôi dưỡng toàn phần và các thuốc vận mạch.
• Nguy cơ cao thoát mạch và viêm tĩnh mạch.

Catheter tĩnh mạch ngoại vi có độ dài trung bình – MIDLINE

• Có thể để được 29 ngày.
• Midline có thể được sử dụng để lấy mẫu máu.
• Tốt nhất với khóa heparin: 10UI/1ml NS: mỗi 8-12 giờ/lần khi không sử dụng.
• Không sử dụng midline để truyền liên tục các thuốc có nguy cơ thoát mạch phồng rộphoặc các dung dịch có độ pH 5-7 hoặc độ thẩm thấu quá cao ≥900 mOsm.
• Vị trí của midline trong tĩnh mạch sâu hơn có thể che khuất các dấu hiệu ban đầu của viêm tĩnh mạch, thoát mạch và huyết khối.

Catheter tĩnh mạch trung tâm không có đường hầm

• Vị trí đặt là tĩnh mạch trung tâm: tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch thân cánh tay đầu, tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi.
• Thời gian lưu không quá 14 ngày.
• Truyền tất cả các loại thuốc gây kích ứng hoặc gây phồng rộp mà đường truyền ngoại vi không nên dùng.
• Phù hợp với người bệnh nặng, hồi sức tích cực.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

Catheter tĩnh mạch trung tâm đặt từ ngoại vi – PICCLINE

• Bắt đầu từ tĩnh mạch ngoại vi cho tới tĩnh mạch chủ trên/nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ dưới/nhĩ phải.
• Thời gian sử dụng thường dưới 30 ngày.
• Bơm khóa Heparin mỗi 12 giờ và khi cần cho ống thông cỡ ≥ 3F. Khóa Heparin 6-8 giờ/1 lần và khi cần cho ống thông nhỏ hơn 3F.
• Truyền tất cả các loại thuốc gây kích ứng hoặc gây phồng rộp mà đường truyền ngoại vi không nên dùng.
• Có thể được sử dụng để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn một chút so với catheter tĩnh mạch trung tâm không có đường hầm.

Catheter tĩnh mạch trung tâm có đường hầm

• Đường hầm dưới da cách xa vị trí đưa vào, thường có một vòng bít gần vị trí thoát ra.
• Được đặt trong phòng mổ.
• Sử dụng để tiêm truyền lâu dài, dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, lấy mẫu máu, truyền máu và các chế phẩm của máu.
• Có thể được sử dụng để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp nhất.

Thiết bị cấy ghép

• Được đặt và rút trong phòng mổ.
• Sử dụng để tiêm truyền lâu dài và gián đoạn. Truyền tất cả các loại thuốc gây kích ứng hoặc gây phồng rộp.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp nhất.

9. Những lưu ý trong quá trình chăm sóc

Thay băng chân catheter: mỗi 7 ngày đối với băng trong VK, mỗi 48 giờ đối với băng gạc.

Thay hệ thống dây nối:

• Không sớm hơn 4 ngày, không lâu quá 7 ngày đối với các đường truyền thuốc/dịch thông thường.
• Mỗi 24 giờ: dịch điện giải, dịch nuôi dưỡng, dung dịch cao phân tử, lipid, máu và các chế phẩm của máu, heparin, insulin,…
• Mỗi 6 – 12 giờ: propofol

Lấy máu qua catheter: tham khảo quy trình lấy máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm:

• Chỉ lấy máu ở các catheter  ≥ 2F.

Quy trình tiêm/truyền thuốc

• Thực hiện bơm tráng bằng NaCl 0,9 %,  ≥ 2 lần thể tích của hệ thống dây nối và catheter.
• Sử dụng bơm tiêm có đường kính tương đương với bơm tiêm cỡ 10 ml để thông tráng.
• Sử dụng catheter ngắt quãng trong ngày: phải Bơm thông (flushing) bằng NaCl 0,9%.
• Khi không sử dụng catheter: phải bơm khoá (Locking) bằng cách bơm dung dịch heparin và NaCl 0,9 % vào mỗi nòng bằng thể tích của hệ thống dây nối và catheter. Cân nhắc rút bỏ trước khi sử dụng lại catheter.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế (2023) – Tài liệu đào tạo liên tục “Liệu pháp truyền tĩnh mạch an toàn”, QĐ số 62/QĐ-K2ĐT ngày 14 tháng 06 năm2023.
2. Gorski LA, et al., Infusion therapy standards of practice. J Infus Nurs, 2024. 44(1): p. S1-S224.
3. Paterson, R. S., Chopra, V., Brown, E., Kleidon, T. M., Cooke, M., Rickard, C. M., … & Ullman, A. J. (2020). Selection and insertion of vascular access devices in pediatrics: a systematic review. Pediatrics, 145(Supplement_3), S243-S268.
4. Ullman, A. J., Bernstein, S. J., Brown, E., Aiyagari, R., Doellman, D., Faustino, E. V. S., … & Chopra, V. (2020). The Michigan appropriateness guide for intravenous catheters in pediatrics: miniMAGIC. Pediatrics, 145(Supplement_3), S269-S284.
5. O’Grady NP. Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections. N Engl J Med. 2023 Sep 21.

ĐD Bùi Thị Thanh Hương – Khoa Điều trị tích cực Ngoại khoa
ĐD Trương Thị Kim Duyên – Khoa Dự phòng và Kiểm soát nhiễm khuẩn