Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm thận – Lupus

(Ban hành kèm theo quyết định số …./QĐ – TCCB ngày …. tháng 5 năm 2013 của Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương)

I. Đại cương
– Viêm thận Lupus là biểu hiện có tổn thương thận trên bệnh nhân Lupus.

II. Chẩn đoán
A. Chẩn đoán Lupus: khi có ít nhất 4 trong 11 triệu chứng theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ năm 1982 và được chỉnh sửa vào năm 1997

1. Ban cánh bướm.
2. Ban dạng đĩa.
3. Tăng cảm thụ với ánh sáng.
4. Loét miệng.
5. Tổn thương thận: có thể gặp một hoặc nhiều biểu hiện sau:
– Protein niệu> 0.5g/ngày hoặc> 3+ nếu không định lượng được.
– Tế bào niệu: hồng cầu niệu hoặc bạch cầu niệu
– Trụ tế bào: trụ hồng cầu, trụ hạt,trụ ống thận hay hỗn hợp, trụ trong.
– Huyết sắc tố niệu
6. Viêm khớp: tổn thương ≥ 2 khớp ngoại biên. 7. Viêm màng phổi, viêm màng tim
8. Tổn thương thần kinh: Co giật hoặc rối loạn tâm thần hoặc rối loạn nhận thức hoặc viêm đa dây thần kinh.
9. Rối loạn huyết học: có thể gặp 1 trong các biểu hiện sau
– Thiếu máu huyết tán hoặc
– Giảm bạch cầu < 4.000/m hoặc giảm lymphocyte < 1.500/ m
– Giảm tiểu cầu < 100.000/ m .
10. Rối loạn miễn dịch
– Kháng thể kháng phospholipid.
– Phản ứng giả giang mai dương tính kéo dài > 6 tháng.
– Xuất hiện các tự kháng thể: anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính: Kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng dsADN

B. Chẩn đoán viêm thận lupus: Khi có các biểu hiện sau
• Hội chứng thận hư
• Protein niệu không hội chứng thận hư
• Đái máu đại thể
• Xét nghiệm cặn nước tiểu:>5 hồng cầu /vi trường hoặc >5 bạch cầu /vi trường mà không có nhiễm trùng hoặc trụ hồng cầu hay trụ bạch cầu
• Tăng huyết áp
• Mức lọc cầu thận giảm (<90 ml/phút/1.73m2)
• Suy thận cấp
Bệnh nhân viêm thận, không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus, nhưng sinh thiết
thận có lắng đọng đầy đủ các phức hợp miễn dịch thì vẫn được chẩn đoán viêm
thận Lupus.

C. Chẩn đoán Lupus hoạt động
– Nếu SLEDAI > 3 điểm là biểu hiện nhẹ và trung bình
– Nếu SLEDAI > 12 điểm là biểu hiện nặng

D. Chẩn đoán viêm thận Lupus hoạt động:
– Lâm sàng: Hội chứng thận hư hoặc cao huyết áp
– Xét nghiêm nước tiểu:
+ >5 hồng cầu /vi trường hoặc >5 bạch cầu /vi trường (không có biểu hiện nhiễm trùng) hoặc trụhồng cầu hoặc trụ bạch cầu
+ Protein niệu : Protein niệu/creatin niệu> 0.02g/mmol
+ Protein niệu /24 giờ : >10mg/kg/24giờ
– Chức năng thận giảm : Mức lọc cầu thận <90ml/1.73m2

III. Chỉ định sinh thiết thận
– Tất cả các bệnh nhân Lupus có biểu hiện
+ Creatimin máu tăng không rõ nguyên nhân
+ Protein niệu ≥ 1g/ ngày/ 1.73 .
+ Protein niệu ≥ 0,5g/ ngày/ 1.73 và ≥ 5 hồng cầu / vi trường.
+ Protein niệu ≥ 0,5g/ ngày/ 1.73 và trụ niệu.
– Protein niệu > 0,3g/ngày/1.73 sau khi điều trị Lupus thể hoạt động

1. Phân loạitheo sinh thiết
– Nhóm I: Tổn thương gian mạch tối thiểu.
– Nhóm II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.
– Nhóm III: Viêm cầu thận tăng sinhcục bộ.
– Nhóm IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.
– Nhóm V: Viêm cầu thận màng.
– Nhóm VI: Xơ thận.

2. Chỉ số hoạt động hay mạn tính dựa vào sinh thiết thận (bảng 2- phụ lục)

IV. Điều trị
A. Điều trị viêm thận
1. Khi có kết quả sinh thiết thận
1. 1. Nhóm I: không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận.
1.2. Nhóm II:
– Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận.
– Protein niệu > 3g/ngày: corticoid hoặc coiticoid và cyclosporine.
+ Prednisolon 0,5 – 1g/kg/ngày (tối đa 60mg) trong thời gian 1 – 3 tháng. Sau đó tùy đáp ứng lâm sàng mà dùng liều 5 – 10mg trong 2 – 2,5 năm.
+ Cyclosporin 3 – 5mg/kg/ ngày cho 1 – 2 năm.
1. 3. Nhóm III/IV có tổn thương hình liềm
1. 3.1 Phác đồ kết hợp Cocticoid và Mycophenolate Mofetil -Calcineurin inhibitors(CNI)
a. Corticoid
– Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày/ 1 tháng x 6 tháng, liều 30 mg/ kg/ ngày hoặc 1g/1.73 m2 S cơ thể (tối đa 1g).
– Uống prednisolone liều bắt đầu 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg), và giảm 5mg /ngày/tháng tùy thuộc tình trạng bệnh.
– Giảm prednisolone nên tiếp tục hàng tháng trong 12 tháng, có thể chuyển uống cách nhật nếu protein niệu <0.3 g/ngày/1.73m2 và xét nghiệm máu C3, C4 bình thường.
b. Mycophenolate mofetil (MPA)
– Uống MPA cùng với methylprednisolone tĩnh mạch
– Liều: 600mg/m2 /12 giờ (15-23 mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g /12 giờ
– Theo dõi công thức máu hàng tháng. Ngừng thuốc nếu bạch cầu trung tính<1.5×109/L.
– Cân nhắc đổi sang thuốc Myfortic nếu tác dụng phụ trên tiêu hóa dai dẳng
c. Calcineurin inhibitors (CNI)
*Cyclosporine A (CsA) hoặc Tacrolimus (Tac)
– Uống thêm CsA hay Tac nếu protein niệu >1g/ngày/1.73m2 sau 3 tháng điều trị,với điều kiện creatinine hay mức lọc cầu thận bình thường.
– Liều
+ CsA: 3-6 mg/kg/ngày chia 2 lần để đạt nồng độ thuốc 150-200 mcg/L
+ Tac: 0.2 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày để đạt được nồng độ thuốc 8-10mcg/L
– Dùng diltiazem 15-30 mg (tối đa 60 mg) /8-12 giờ x 2 lần /ngày để tăng nồng độ thuốc CNI.
– Theo dõi Creatinine máu 4-8 tuần /lần , và nếu creatine tăng 25%, giảm liều CNI 20% để xác định nếu CsA là nguyên nhân độc thận
– Sau khi dùng CNI 3-6 tháng có thể ngừng nếu đạt được thuyên giảm
1. 3.2. Phác đồ cocticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao:
a. Corticoid: giống phác đồ coiticoid và MAP-CNI
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m2 hàng tháng trong 6 tháng, sau đó hoặc dùng cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng /lần x 24 tháng hoặc uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc uống MAP 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /12 giờ)
1. 3.3 Lọc huyết tương
a. Chỉ định trong các bệnh nhân có bệnh huyết khối vi mạch
b. Liều: 5-10 lần phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân
– Sự thuyên giảm của thiếu máu tan máu trong lònh mạch
– Chỉ số hoạt động của SLE thuyên giảm
– Hồi phục chức năng thận
c. Lọc huyết tương nên được dùng đồng thời với phác đồ lựa chọn ức chế miễn dịch
1.3.4. Rituximab
a. Chỉ định trong bệnh nhân viêm thận lupus không cải thiện hoặc xấu đi sau 6 tháng điều trị
b. Liều: Rituximab 375 mg/m2¬/2 tuần trong 4 tuần
c. Uống co-trimoxazole 3mg/kg/liều cách nhật trong 6 tháng để phòng nhiễm Pneumocystis carini
1.4. Nhóm III/IV không có tổn thương hình liềm
1.4.1 Phác đồ kết hợp cocticoid và MAP -CNI: giống phần có tổn thương hình liềm
1.4.2 Phác đồ cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao
a. Corticoid
– Methylprednisolone tĩnh mạch30 mg/kg/lần (tối đa 1g) cho 3 ngày
– Uống prednisolone bắt đầu 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày), sau methylprednisolone tĩnh mạch, và giảm 5 mg/ngày trong một tháng phụ thuộc tình trạng bệnh.
b. Cyclophosphamide: giống phần có tổn thương hình liềm
1. 4.3. Phác đồ cyclophosphamide liều thấp
a. Corticoid:giống phầnđiều trị cocticoid của phác đồcorticoid và MPA-CNIcó tổn thương hình liềm
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500 mg/ m2 x 2 tuần/liều x 6 liều, sau đó uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc uốngMAP 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /12 giờ)
1. 5. Nhóm V
1.5.1 Phác đồ kết hợp Cocticoid vàMAP – CNI:Giống phác đồ của nhóm 3 và 4 có tổn thương hình liềm
1.5.2 Phác đồ cyclophospamide liều cao
a. Corticocoid
– Uống prednisoloe 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).
– Giảm 5 mg/ngày hàng tháng, phụ thuộc tình trạng bệnh để lượng thuốc tối thiểu kiểm soát bệnh.
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m2/1 tháng x 6 tháng, sau đó:
– Uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc
– Uống MAP 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g/12g)
1. 6. Nhóm VI: điều trị triệu chứng ngoài thận và điều trị thay thế thận
2. Khi chưa có kết quả sinh thiết thận do tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép sinh thiết thận thì bệnh nhân có thể được điều trị theo như phác đồ nhóm 3 và 4

B. Điều trị hỗ trợ
1.Hydroxychloroquin
– Giảm ban đỏ, giảm tích lũy có hại cho thận, giảm nguy cơ huyết khối, giảm tái phát của Lupus
– Liều: 6.5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg)

2. Điều trị protein niệu
– Bệnh nhân với protein niệu ≥ 0.5 g/ngày/1.73m2 nên được điều trị với ức chế men chuyển và /hoặc ức chế thụ thể

3. Kiểm soát huyết áp
– Mục tiêu của kiểm soát huyết áp ở trẻ em <18 tuổi là <90 đơn vị bách phân và <50 đơn vị bách phân nếu protein niệu >1 g/ngày/1.73m2

4. Kiểm soát mỡ máu: Statin nên điều trị ở những bệnh nhân có LDL cholesterol >3.36 mmol/L

5. Hội chứng kháng phospholipids
a. Chẩn đoán:
– Xuất hiện kháng thể kháng phospholipids trong máu
– Huyết khối động mạch hay tĩnh mạch
b. Điều trị:
– Huyết khối cấp tính: heparin thườnghay heparin trọng lượng phân tử thấp. Trước khi ngừng heparin 4-5 ngày nên bắt đầu Warfarin. Liều Wafarin tùy thuộc vào INR, nếu không theo dõi được INR thì có thể điều trị wafarine liều thấp cộng với aspirin
– Cac bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid nên dùng Wafarine kéo dài để phòng huyết khối
c. Phòng bệnh
– Aspirin (5mg/kg/liều, tối đa 100mg) nên được điều trị dự phòng trong bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid dương tính để phòng huyết khối
– Cân nhắc thay đổi warfarin sang aspirin trên bệnh nhân có tiền sử bị huyết khối nhưng kháng thể kháng phospholipid âm tính

IV. Tiên lượng
1. Bệnh nhân tiên lương tốt nếu có biểu hiện thuyên giảm hoàn toàn: có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau trong 1 tháng
– SLEDAL <=2
– C3, C4 bình thường
– Chức năng thận bình thường (mức lọc cầu thận >=90ml/phút/1.73m2)
– Không có hồng cầu niệu
– Protein niệu <= 0.3 g/ngày/1.73m2
2. Tiên lượng tương đối tốt nếu bệnh nhân có biểu hiện thuyên giảm một phần
– Cải thiện 50% creatinine máu và /hoặc protein niệu
– Cải thiện bổ thể trong máu
– Cải thiện triệu chứng trong tiêu chuẩn của SLEDAL
3. Tiên lượng xấu
– Chức năng thận không cải thiên hoặc xấu đi
– Bổ thể giảm hoặc không cải thiện
– Các triệu chứng trong tiêu chuẩn SLEDAI không thay đổi

PHỤ LỤC 2
Bảng 2. Phân loại chỉ số hoạt động hay mạn tính dựa vào sinh thiết thận