Một số điều cần biết về táo bón trẻ em

I. Đại cương

Táo bón không phải là một bệnh mà là triệu chứng thường gặp trong thực hành nhi khoa và gần đây được coi là một vấn đề lớn trong sức khoẻ cộng đồng.

1. Định nghĩa

1.1. Tần suất bài xuất phân bình thường ở trẻ em

Khi đứa trẻ lớn lên, các thay đổi sinh lý bình thường diễn ra ở ruột non và đại tràng sẽ làm giảm số lần đại tiện hàng ngày (bảng 1). Nếu táo bón được định nghĩa là “sự suy giảm đại tiện ở đoạn dưới đại tràng một cách hoàn toàn” thì thậm chí đứa trẻ đại tiện đều hàng ngày nhưng đi đại tiện vặt thì cũng được coi là táo bón. Ỉa đùn là tình trạng rò phân ra quần lót một cách tự động, đó có thể là dấu hiệu của táo bón.

Tuổi	Số lần đại tiện trung bình/1 tuần	Số lần đại tiện trung bình/1 ngày
0-3 tháng: bú mẹ	5 – 40	2,9
0-3 tháng: ăn sữa bò	5 – 28	2,0
6-12 tháng	5 – 28	1,8
1-3 tuổi	4 – 21	1,4
> 3 tuổi	3 – 14	1,0

Bảng 1. Tần suất đại tiện ở trẻ em

1.2. Định nghĩa

Táo bón được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME IV, táo bón chức năng được xác định khi:

– Trẻ dưới 4 tuổi triệu chứng phải kéo dài ít nhất 1 tháng và phải có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

1/ Đại tiện ≤ 2 lần/tuần.

2/ Tiền sử ứ phân quá mức.

3/ Tiền sử đại tiện phân cứng hoặc đau khi đại tiện.

4/ Tiền sử đại tiện phân khuôn kích thước lớn.

5/ Có khối phân lớn trong trực tràng.

Với những trẻ đã được huấn luyện kỹ năng đại tiện ở nhà vệ sinh (trên 2,5 tuổi) 2 tiêu chuẩn sau có thể được sử dụng:

6/ Són phân ít nhất 1 lần/tuần sau khi đã đạt được kỹ năng đại tiện ở nhà vệ sinh.

7/ Tiền sử đại tiện khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu.

– Trẻ trên 4 tuổi các triệu chứng phải xuất hiện ít nhất 1 lần/ tuần, kéo dài tối thiểu 1 tháng và phải có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích.

1/ Đại tiện ≤ 2 lần/tuần.

2/ Són phân ít nhất 1 lần/tuần.

3/ Tiền sử nhịn đi ngoài hoặc ứ phân quá mức một cách tự ý.

4/ Tiền sử đi phân cứng hoặc đau khi đi ngoài.

5/ Có khối phân lớn trong trực tràng.

6/ Tiền sử đi ngoài khuôn phân kích thước lớn, có thể làm tắc bồn cầu.

Sau khi thăm khám, các triệu chứng không thể được giải thích đầy đủ bởi bất kỳ tình trạng bệnh lý nào.

– Tính chất phân:

2. Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ táo bón ở trẻ em dao động trong khoảng 1-30%. Táo bón là nguyên nhân khiến trẻ phải đi khám tại các phòng khám nhi khoa là 3-5% và tại các phòng khám chuyên khoa tiêu hóa nhi là 35%.

II. Nguyên nhân

1. Táo bón do nguyên nhân thực thể

Chiếm 5% – 10% các trường hợp táo bón. Cần phân loại chọn lọc sớm vì đòi hỏi biện pháp điều trị đặc hiệu và đề phòng những biến chứng nặng nề như bệnh phình to đại tràng (bệnh Hirschsprung) và suy giáp trạng (bệnh myxoedeme).

– Nguyên nhân đường ruột: bệnh Hirschsprung, dị tật hậu môn trực tràng, loạn sản thần kinh đường ruột

– Nguyên nhân chuyển hoá/nội tiết: suy giáp, đái tháo đường, tăng canxi huyết, hạ kali huyết, nhiễm độc vitamin D

– Thuốc: Opioid, kháng cholinergic, chống trầm cảm

– Các nguyên nhân khác: biếng ăn tâm thần, lạm dụng tình dục, xơ cứng bì, xơ nang hoá

2. Táo bón do nguyên nhân cơ năng

– Là táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hoá học, chỉ có chức năng ống tiêu hoá chưa hoàn thiện trong đó có hai chức năng tiêu hoá là:

• Hấp thụ nước và điện giải ở ruột cuối.
• Động tác co bóp, đẩy tống phân ra.

– Táo bón cơ năng bao gồm:

• Táo bón cơ năng mãn tính tự phát
• Hội chứng ruột kích thích đi kèm với táo bón

– Có 3 loại táo bón cơ năng mãn tính tự phát:

• Táo bón có thời gian chuyển tiếp bình thường
• Táo bón có thời gian chuyển tiếp chậm
• Táo bón do rối loạn đường ra-táo bón loạn đồng vận.

III. Chẩn đoán

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Tiền sử và khám thể chất là nền tảng trong chẩn đoán và điều trị táo bón mãn tính.

1. Bệnh sử

• Bệnh sử chi tiết và khám thực thể cẩn thận sẽ giúp trong chẩn đoán phân biệt đối với hầu hết bệnh nhân. Việc chú ý đến kiểu đại tiện trong thời kỳ sơ sinh sẽ giúp cho bác sĩ phát hiện được bệnh Hirschsprung.
• Các triệu chứng sau thường thấy ở trẻ em bị táo bón tự phát: tần suất đại tiện ít hơn 3 lần trong một tuần, đau khi đại tiện, nhịn phân, phân rắn, són phân và đau bụng. Tuy nhiên, các triệu chứng quan trọng khác có thể là đường kính và chiều dài của khối phân (tắc nhà vệ sinh), kiểu và thời gian són phân (chẳng hạn, sau giờ học), biếng ăn, đau bụng thường được giảm nhẹ bằng cách đại tiện.
• Thuốc hoặc các yếu tố phơi nhiễm trong môi trường có thể gây ra táo bón cần được làm rõ.
• Tiền sử phát triển có thể cho thấy sự chậm phát triển tinh thần-vận động, tự kỷ, hoặc các rối loạn hành vi khác.

2. Khám thể chất

2.1. Khám bụng

• Khám bụng thấy có u phân/lèn phân ở khoảng một nửa số bệnh nhân.

2.2. Khám hậu môn – trực tràng bằng tay

• Khám trực tràng và vùng quanh hậu môn bằng tay cung cấp nhiều thông tin nhất trong đánh giá lâm sàng.
• Khám hậu môn trực tràng có thể phát hiện được trầy da, nếp da, nứt kẽ hậu môn hoặc hậu môn lạc chỗ.
• Đánh giá cảm giác đáy chậu và phản xạ da hậu môn bằng cách chọc nhẹ vùng da quanh hậu môn bằng tăm bông hoặc kim đầu tù ở tất cả các góc phần tư sẽ gây ra quá trình co phản xạ cơ thắt hậu môn ngoài. Nếu không có phản xạ này, có thể nghi ngờ bệnh lý thần kinh.
• Khám trực tràng bằng tay có thể phát hiện hẹp hậu môn, co thắt, đoạn mềm, khối phân hoặc máu.

IV. Cận lâm sàng

1. X-quang bụng thẳng

• X-quang bụng thẳng được thực hiện để xác định mức độ giữ phân trong đại tràng và trực tràng.

2. Chụp đại tràng có cản quang

• Chụp khung đại tràng có bơm thuốc cản quang có ích chủ yếu ở bệnh nhân có bệnh sử hoặc kết quả khám cho thấy nhiều khả năng bị giãn trực tràng hoặc phình đại tràng bẩm sinh.
• Trong trường hợp điển hình, thuốc đi từ trực tràng không giãn qua một đoạn chuyển tiếp hình phễu đến đoạn đại tràng phía trên giãn.
• Phim nghiêng thường thấy rõ ba đoạn ruột có kích thước khác nhau: đoạn hẹp, đoạn chuyển tiếp và đoạn giãn.

3. Chụp Sitzmark

• Để đánh giá thời gian chuyển tiếp trong đại tràng cần phải uống 24 chỉ thị cản quang và định lượng các chỉ thị này trên phim chụp bụng thẳng. Thời gian chuyển tiếp trong ruột bình thường sẽ có sự thải loại ít nhất 80% chỉ thị vào ngày thứ 5 xét nghiệm.
• Đo thời gian chuyển tiếp trong đại tràng cho phép chẩn đoán phân biệt táo bón có thời gian chuyển tiếp trong đại tràng chậm với táo bón có thời gian chuyển tiếp bình thường.
• Đo thời gian chuyển tiếp trong đại tràng thường được chỉ định ở trẻ em bị táo bón mạn tính kháng thuốc.

4. Đo áp lực hậu môn trực tràng

• Đo áp lực hậu môn trực tràng là một tập hợp các xét nghiệm khác nhau đo sự thay đổi áp lực trong trực tràng và ống hậu môn. Xét nghiệm này thường được kết hợp với điện cơ đồ điện cực bề mặt cơ thắt hậu môn ngoài và cơ mu trực tràng. Xét nghiệm này sẽ cung cấp chi tiết về cảm giác trực tràng, phản xạ ức chế hậu môn trực tràng, trương lực của cơ thắt hậu môn và động lực đại tiện.
• Ưu điểm quan trọng nhất của đo áp lực hậu môn trực tràng ở trẻ em bị táo bón là loại trừ bệnh Hirschsprung. Thông thường, sự có mặt của phản xạ ức chế hậu môn trực tràng sẽ loại trừ bệnh Hirschsprung.

5. Defecography

• Chụp ảnh quá trình đại tiện có giá trị trong đánh giá rối loạn chức năng thông thường của đáy chậu.
• Toàn bộ quá trình đại tiện có thể được xem xét và có thể phát hiện các bất thường như sa trực tràng, lồng ruột và co cơ mu trực tràng nghịch lý trong quá trình đại tiện, đồng thời đánh giá được cả góc hậu môn trực tràng.

V. Điều trị táo bón cơ năng

1. Giáo dục và điều trị hành vi

• Cộng đồng có nhiều khái niệm khác nhau về táo bón có thể ảnh hưởng đến quá trình điều trị lâm sàng. Do đó, giáo dục nhận thức cho cha mẹ và bệnh nhân về sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ sẽ giúp giảm lo âu và tăng mức độ tham gia vào quá trình điều trị.
• Điều trị hành vi đối với trẻ bị táo bón nhằm điều chỉnh thói quen đại tiện, loại bỏ thói quen giữ phân.
• Tăng cường hoạt động thể lực vận động.
• Tập cho trẻ tác phong đi ngoài hàng ngày. Tạo thói quen đi vệ sinh tốt với mục tiêu là làm cho đứa trẻ đi vệ sinh vào những thời điểm đều đặn (chẳng hạn sau bữa ăn, trước khi đi ngủ).
• Ghi lại tất cả các lần đại tiện lên bảng (nhật kí đại tiện). Thời gian, lượng, và vị trí đại tiện (chẳng hạn, vào bỉm, quần, nhà vệ sinh, hoặc một chỗ khác) và són phân sẽ cho biết những thời điểm nào trong ngày sẽ là thời điểm đại tiện thành công nhất khi vào nhà vệ sinh.

2. Chế độ ăn

• Đây là một phương pháp phổ biến hướng dẫn bệnh nhân bị táo bón tăng lượng dịch lỏng và lượng chất xơ ăn vào.
• Lượng chất xơ ăn vào thấp đã được coi là yếu tố nguy cơ đối với táo bón.
• Lượng chất xơ ăn hàng này tối thiểu được khuyến cáo là: (tuổi + 5g/ngày).
• Ví dụ về các thức ăn có chất xơ bao gồm:

Thức ăn chứa chất xơ	Hàm lượng chất xơ
Bánh mỳ, ngũ cốc và lạc
1/2 cốc đậu đen, nấu chín	4,0g
1/2 cốc đậu tây, nấu chín	5,7g
1/2 cốc đậu lima, nấu chín	4.5g
Ngũ cốc nguyên hạt, lạnh
1/2 cốc ngũ cốc nguyên cám	9,6g
3/4 cốc ngũ cốc toàn phần	2.4g
3/4 cốc ngũ cốc sau khi xát	5,3g
1 gói ngũ cốc nguyên hạt, nóng (oatmeal, Wheatena)	3,0g
1 lát lúa mỳ nguyên hạt hoặc bột mỳ	1,7g
Hoa quả
1 quả táo cỡ trung bình	3,3g
1 quả đào cỡ trung bình	1,8g
1/2 cốc mâm xôi	4,0g
1 quả quýt cỡ trung bình	1,9g
Rau
1 cốc bí ngô, tươi	2,1g
1 cây cải xanh trung bình, tươi	3,9g
5 cây cải bỉ, tươi	3,6g
1 cốc cải bắp, tươi	2,0g
1 quả cà rốt trung bình, tươi	1,8g
1 cốc súp lơ, tươi	2,5g
1 cốc rau chân vịt, nấu chín	4,3g
1 cốc bí xanh, tươi	1,4g

Nguồn: USDA/ARS Nutrient Data Laboratory

• Ngừng hoặc hạn chế sử dụng các thuốc gây táo bón.

3. Thuốc

• Thuốc bôi trơn: dầu parafine.
• Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: Lactulose, Hydroxit magie, Polyethylen glycol, PEG, Sorbitol
• Thuốc nhuận tràng kích thích: Xiro Senna, Bisacodyl (viên nén 5mg)

4. Điều trị phản hồi sinh học – Biofeedback

• Phản hồi sinh học là một chương trình luyện tập để học cách kiểm soát các hoạt động sinh học của cơ thể.
• Trong phản hồi sinh học, bệnh nhân được cung cấp biểu đồ bằng hình ảnh về áp lực trực tràng và điện cơ đồ của cơ thắt hậu môn ngoài và được hướng dẫn để giãn cơ thắt hậu môn ngoài cùng với sự gia tăng áp lực trực tràng. Phương pháp này có tác dụng tốt đối với bệnh nhân bị táo bón loạn đồng vận đáy chậu và giúp những bệnh nhân này giãn đáy chậu và cơ thắt hậu môn ngoài để có thể đạt được khả năng đại tiện bình thường.
• Phương pháp này không cải thiện táo bón do thời gian chuyển tiếp chậm.

5. Phẫu thuật

• Phương án phẫu thuật cần được xem xét chỉ khi điều trị bằng thuốc và điều trị phản hồi sinh học thất bại trong táo bón kéo dài.

Bất cứ khi nào trẻ có các dấu hiệu bị táo bón hoặc nghi ngờ táo bón, bố mẹ hoặc người giám hộ có thể đưa trẻ đến khám tại các đơn vị sau:

• Khoa khám bệnh đa khoa
• Khoa khám bệnh chuyên khoa
• Trung tâm Quốc tế.

Ths. Bs. Hồ Bích Vân – Khoa khám bệnh Đa khoa Bệnh viện Nhi Trung ương