Nhóm tác giả: Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Thành Công
Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tóm tắt
Mục đích của báo cáo là nhằm trình bày những kinh nghiệm bước đầu trong kỹ thuật tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang qua đường khe thực quản có sự trợ giúp của soi lồng ngực. Kỹ thuật được tiến hành như sau: Mở bụng đường giữa trên rốn.Lấy đoạn đại tràng ngang có cuống mạch nuôi dưỡng là động mạch đại tràng trái. Mở khe thực quản, cắt thực quản qua đường khe thực quản. Đặt ống soi lồng ngực. Tạo đường hầm phía sau màng phổi qua vị trí giảI phẫu bình thường của thực quản bằng đường cổ và khe thực quản phối hợp dưới sự hướng dẫn của soi lồng ngực. Nối đầu đưới đại tràng ngang với thực quản bụng sát tâm vị. Luồn thực quản qua đường hầm lên cổ nối với thực quản cổ.Khâu phình vị lớn với thực quản tạo hình để tạo van chống trào ngược. Từ tháng 1 đến tháng 10/2001 ,3 bệnh nhân đã được phẫu thuật có kết quả tốt. Đây là một kỹ thuật an toàn và tránh được các biến chứng do tạo đường hầm một cách mù quáng như trước đây.
I. Đặt vấn đề
Tạo hình thực quản bằng đường sau màng phổi qua khe thực quản là một kỹ thuật có nhiêu ưu điểm tuy nhiên khả năng làm rách màng phổi và tổn thương cuống mạch phổi là nguyên nhân chính làm cho nhiều phẫu thuật viên e ngại Để khắc phục nhược điểm này trong thời gian gần đây chúng tôi đã sử dụng soi lồng ngực để trợ giúp . Báo cáo này nhằm trình bày những kinh nghiệm bước đầu qua ba trường hợp.
II. Báo cáo bệnh án
Bệnh án 1. Bệnh nhân nam 9 tháng vào viện ngày 2/3/2001, Bệnh nhân là con đầu đẻ đủ tháng, cân nặng lúc đẻ 2800g.Lúc 2 ngày tuổi trẻ đã được mổ vì teo thực quản có rò đầu trên với khí quản. Bệnh nhân đã được mổ cắt và khâu rò khí quản nhưng không thể nối hai đầu thực quản với nhau vì khoảng cách quá xa. Đẫ được mở thông dạ dày, dẫn lưu thực quản cổ. Lần này đến mổ tạo hình thực quản. Mở bụng đường giữa trên rốn và kéo dài xuống dưới rốn. Lấy đoạn đại tràng ngang có cuống mạch là đại tràng trái.Mở rộng khe thực quản. Cắt thực quản bụng trừ 1 cm trên tâm vị. Bóc tách dẫn lưư thực quản cổ. Đặt troca lồng ngực qua liên sườn 5 để soi lồng ngực. Tạo đường hầm qua vị trí đường đi của thực quản sau khoang màng phổi từ phía cổ và từ phía bụng qua khe thực quản dưới sự quan sát trực tiếp qua soi lồng ngực. Đưa đại tràng ngang qua đường hầm này, một đầu nối với thực quản cổ, một đầu nối với thực quản bong sát tâm vị. Khâu phình vị lớn với thực quản tạo hình để tạo van chống trào ngược Sau mổ bệnh nhân bị rò miệng nối thực quản cổ vào ngày thứ bảy nhưng tự liền sau 3 tuần.
Bệnh án 2. Bệnh nhân nữ 9 tháng vào viện ngày 6/6/2001.
Bệnh nhân đã được mổ lúc 2 ngày tuổi vì teo thực quản. Khi mổ thấy quai động mạch chủ quay phải, có rò giữa đầu dưới thực quản với khí quản, hai đầu thực quản cách nhau khoảng 3 cm nên không thể nối trực tiếp. Đã được cắt và thắt đường rò thực quản-khí quản,mở thông dạ dày, dẫn lưu thực quản cổ. Lần này đến mổ tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang dưới sự trợ giúp của soi lồng ngực. Kỹ thuật tiến hành tương tự như trường hợp trên. Sau mổ trẻ bị viêm phế quản phổi nặng phải thở máy kéo dài và mở khí quản. Sau 3 tháng trẻ trở lại để rút ống mở khí quản. Sau khi rút ống mở thông khí quản, trẻ thở bình thường, ăn uống tốt.
Bệnh án 3.Bệnh nam vào viện ngày1/10/2001 lúc 6 tháng tuổi. Bệnh nhân đx được mổ lúc 2 ngày tuổi vì teo thực quản không có rò với khí quản. trong khi mổ không tìm they đầu dưới thực quản. Đã tiến hành mở thông dạ dày, dẫn lưu thực quản cổ. Mổ thì hai ngày 8/10/2001. Tiến hành tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang qua khe thực quản có sự trợ giúp của soi lồng ngực . Sau mổ diễn biến tốt.
III. Bàn luận
Đa số các trường hợp teo thực quản được điều trị bằng phẫu thuật nối thực quản tận-tận một thì tuy nhiên một số bệnh nhân cần phải được tiến hành phẫu thuật nhiều thì khi hai đầu thực quản quá xa nhau . Phẫu thuật thì đầu bao gồm cắt và thắt rò thực quản khí quản nếu có, mở thông dạ dày và dẫn lưu thực quản cổ. Phẫu thuật tạo hình thực quản tiếp theo có thể tiến hành bằng phẫu thuật tịnh tiến dần đầu trên thực quản để nối với đầu dưới(1) hoặc dùng một chất liệu khác để thay thế thực quản. Chất liệu thay thế có thể bằng toàn bộ dạ dày được đánh trượt lên lồng ngực hoặc bằng một phần dạ dạ dày (2,3) , bằng ruột non hoặc bằng đại tràng ngang (2,3,4 ). Chúng tôi ưa dùng đại tràng ngang vì hợp sinh lí hơn. Đại tràng có kích thước gần tương đương thực quản nên không gây chèn ép các tạng ở trung thất, dạ dày được giữ nguyên vị trí và kích thước nên không ảnh hưởng đến quá trình tiêu hoá thức ăn.
Trước đây tạo hình thực quản bằng đường sau xương ức hay được sử dụng vì là kỹ thuật an toàn không gây các biến chứng do đè ép vào tim và các mạch máu lớn ( 4,5 ).Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy con đường sau xưong ức không thật phù hợp ở trẻ con vì sự phát triển của đại tràng không tương xứng với lồng ngực nên dễ làm cho lồng ngực bị biến dạng khi lớn. Cắt thực quản và tạo hình thực quản qua khe thực quản được Turner thực hiện lần đầu tiên năm 1933 và được Orringer phát triển rộng rãi vào năm 1984 (5,6). Trong kỹ thuật này đại tràng được đặt đúng ở vị trí giải phẫu bình thường của thực quản qua một đường hầm phía sau màng phổi được tạo nên bằng đường cổ và đường qua khe thực quản phối hợp Kỹ thuật tuy có ưu điểm vì thực quản tạo hình được đặt đúng ở vị trí giảI phẫu và sinh lí bình thường nhưng do khi tạo đường hầm phẫu thuật viên không thể quan sát được trực tiếp nên có nguy cơ làm rách màng phổi và thương tổn các thành phần của cuống phổi đặc biệt trong các trường hợp mổ cũ hoặc bỏng thực quản ( 7 ).
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành tạo đường hầm dưới sự quan sát và hướng dẫn của soi lồng ngực. Phương pháp này đã giúp cho quá trình tạo đường hầm khá mù quáng trước đây được thực hiện dứoi sự quan sát trực tiếp vì vậy tránh được biến chứng rách màng phổi và thương tổn các thành phần của cuống phổi. Kinh nghiệm qua 3 trường hợp cho thấy đây là một phương pháp an toàn.
