Tổng quan về độc tính của các thuốc hóa trị lên thần kinh ngoại biên (CIPN) trong điều trị ung thư ở trẻ em

Sự tiến bộ trong điều trị ung thư ở trẻ em giúp tiên lượng sống sót của nhóm bệnh nhân  này ngày càng được cải thiện. Tuy nhiên, các độc tính của thuốc liên quan đến điều trị kéo dài đặc biệt là các độc tính trên thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu (Chemotherapy-Induced Peripheral Neurotoxicity, CIPN) ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sống sót sau ung thư.¹ CIPN là một tác dụng phụ thường gặp, làm tăng nguy cơ gây suy nhược ở bệnh nhân và làm hạn chế liều lượng hóa trị liệu, từ đó ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư.² Bài tổng quan này tập trung vào các vấn đề liên quan đến CIPN ở trẻ em.²

1. Độc tính thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu (CIPN)

Độc tính thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu (CIPN) là tình trạng tổn thương các dây thần kinh ngoại biên do việc sử dụng các loại thuốc hóa trị trong điều trị ung thư.² Đây là tác dụng phụ thường gặp có ảnh hưởng đến khoảng 30-40% bệnh nhân được điều trị bằng các phác đồ hóa trị liệu có độc tính thần kinh.⁴ Tỷ lệ này có thể cao hơn ở một số nhóm bệnh nhân cụ thể và với một số loại thuốc nhất định.⁵ Đặc điểm chính của CIPN thường là các triệu chứng thần kinh cảm giác gây ra đau đớn và có thể dẫn đến các di chứng kéo dài trên những người sống sót.⁴

Trong điều trị ung thư nhi khoa, một số tác nhân hóa trị liệu như platinum (cisplatin, carboplatin), vinca alkaloids (vincristine, vinblastine) và taxanes (paclitaxel, docetaxel) đã được xác định rõ ràng là gây ra CIPN.^1,4 Đặc biệt, vincristine và các hợp chất platinum là những thuốc hóa trị liệu chính gây CIPN ở trẻ em trong điều trị bệnh bạch cầu và một số khối u rắn. Điều cần lưu ý là nguy cơ và mức độ nặng của CIPN có thể tăng lên khi sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc độc thần kinh trong phác đồ điều trị.

Có thể do sự khác biệt trong quá trình myelin hóa của dây thần kinh ngoại biên, thành phần của hệ thống miễn dịch (tế bào miễn dịch, các cytokine và chemokine ảnh hưởng đến mức độ viêm thần kinh ngoại biên), khả năng thích nghi và tái tổ chức của hệ thống thần kinh trung ương (central nervous system neuroplasticity) ở trẻ em và người lớn mà nhiều biểu hiện lâm sàng của CIPN khác nhau.¹ Vì vậy cần lưu ý những đặc điểm này trong phát hiện và quản lý CIPN ở trẻ em một cách có hiệu quả.

Nguy cơ mắc CIPN có thể khác nhau đáng kể giữa các loại ung thư và giữa các phác đồ điều trị khác nhau cho một loại ung thư. Khoảng 78% số trẻ em điều trị bệnh Bạch cầu nguyên bào Lympho cấp tính (ALL) bằng hóa trị gặp CIPN nhưng chỉ 23,7% số trẻ em điều trị u não bằng hóa trị mắc CIPN.^1,3 Trong điều trị bệnh Bạch cầu nguyên bào Lympho cấp tính (ALL) bằng hóa trị, tỷ lệ mắc CIPN được báo cáo có thể dao động từ 18,3% đến 86,2% liên quan đến sự khác biệt về tiêu chí chẩn đoán cũng như phác đồ điều trị.¹⁰

2. Cơ chế gây CIPN ở Trẻ em

Đã có nhiều cơ chế sinh lý bệnh của CIPN được đề xuất như cơ chế gây tổn thương trực tiếp ty thể, làm suy giảm chức năng của các kênh ion, kích hoạt các cơ chế miễn dịch hoặc phá vỡ cấu trúc vi ống trong tế bào thần kinh.⁷

Đối với vincristine, một loại vinca alkaloid được cho là gây ra CIPN thông qua cơ chế  ức chế sự hình thành vi ống. Vi ống là thành phần cấu trúc quan trọng và cần thiết giúp tế bào thần kinh thực hiện chức năng bình thường thông qua quá trình vận chuyển các chất bên trong tế bào thần kinh.² Vincristine có thể gây tổn thương cả hệ thần kinh cảm giác, hệ thần kinh vận động và hệ thần kinh thực vật từ đó dẫn đến các triệu chứng như yếu cơ, đau, tê bì hay các vấn đề trên hệ tiêu hóa.⁸ Điều đáng chú ý là ở trẻ em mắc ALL được điều trị bằng vincristine thì các tổn thương thần kinh vận động thường hay gặp hơn tổn thương thần kinh cảm giác.¹⁰ Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng các triệu chứng đa dây thần kinh (Symptoms of polyneuropathy) xảy ra ở 86,2% bệnh nhân ALL được điều trị bằng vincristine.¹⁰

Cisplatin là một hợp chất platinum gây tổn thương DNA trong các tế bào thần kinh. Các tổn thương DNA có thể dẫn đến quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và gây rối loạn chức năng thần kinh.² Cisplatin chủ yếu gây ra bệnh thần kinh cảm giác, với các triệu chứng thường gặp là tê bì, ngứa ran và mất cảm giác ở tay và chân.⁸ Ngoài ra, stress oxy hóa, viêm thần kinh và sự rối loạn cân bằng nội môi canxi cũng được cho là có vai trò trong cơ chế gây độc thần kinh của cisplatin.⁷

Các thuốc hóa trị liệu khác nhau có các cơ chế gây độc thần kinh riêng dẫn đến các biểu hiện CIPN khác nhau ở bệnh nhân. Bên cạnh đó, các yếu tố liên quan đến thuốc như loại thuốc, liều lượng và thời gian điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như tuổi tác, yếu tố di truyền và các bệnh nền đều ảnh hưởng đến khả năng gặp CIPN và mức độ nghiêm trọng tương ứng.

3. Biểu hiện lâm sàng và triệu chứng của CIPN ở trẻ em

Các triệu chứng của CIPN ở trẻ em thường bắt đầu ở các chi dưới rồi sau đó có thể lan lên các chi trên, phân bố theo kiểu “đi tất và đi găng” (stocking pattern – glove pattern).¹ Các triệu chứng cảm giác thường gặp bao gồm tê bì, ngứa, thay đổi xúc giác, rối loạn tư thế và thăng bằng, đau đến đau nặng, giảm cảm giác rung, nhạy cảm với nhiệt độ gồm cả nóng và lạnh, dị cảm hoặc loạn cảm.⁸ Các triệu chứng vận động thường ít gặp hơn trong đó điển hình như chuột rút, yếu cơ các chi, khó khăn trong cầm nắm đồ vật nhỏ, khó cử động và nếu nghiêm trọng có thể bất động hoàn toàn.⁸

Bảng 1: Các triệu chứng thường gặp của CIPN ở trẻ em theo nhóm tuổi

4. Chiến lược phòng ngừa và điều trị CIPN trong ung thư nhi khoa

Hiện nay vẫn chưa có tác nhân nào được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa CIPN ở trẻ em.¹² Việc sử dụng acetyl-L-carnitine để phòng ngừa CIPN không được khuyến khích và thậm chí một số bằng chứng cho thấy có thể làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân.¹² Bên cạnh đó, cũng không đủ bằng chứng khuyến cáo cho việc sử dụng các biện pháp can thiệp như châm cứu, liệu pháp lạnh (cryotherapy), liệu pháp áp lực, liệu pháp tập thể dục hoặc sử dụng ganglioside-monosialic acid trong phòng ngừa CIPN.¹² Tuy nhiên, kết quả ban đầu của một số nghiên cứu có gợi ý liệu pháp lạnh (ví dụ: sử dụng găng tay và tất lạnh trong quá trình hóa trị) có thể giúp giảm tỷ lệ CIPN, đặc biệt khi điều trị với các phác đồ có chứa taxane.⁹ Giáo dục bệnh nhân cùng hỗ trợ của gia đình trong theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu và triệu chứng CIPN từ đó báo cáo cho bác sĩ có thể giúp ngăn ngừa các triệu chứng tiến triển xấu đi đồng thời cho phép các can thiệp sớm hơn.

Việc điều trị CIPN ở trẻ em đòi hỏi tiếp cận đa ngành với sự tham gia của chuyên khoa ung thư, chuyên khoa nhi, thần kinh, chuyên gia vật lý trị liệu.⁹ Các lựa chọn thuốc trong quản lý cơn đau do CIPN có thể cân nhắc duloxetine mặc dù bằng chứng về hiệu quả ở trẻ em còn hạn chế, thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptyline, gabapentin hay pregabalin.⁶ Vật lý trị liệu (Physical Therapy, PT) có thể có vai trò quan trọng trong duy trì và phục hồi thể chất và chức năng bị ảnh hưởng do CIPN đồng thời giúp trẻ tự lập hơn trong các hoạt động hàng ngày.¹ Các can thiệp có thể bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh cơ bắp, các bài tập kéo giãn, đi bộ và tái huấn luyện thăng bằng.¹¹ Một số liệu pháp bổ sung như châm cứu, xoa bóp, liệu pháp vận động và các biện pháp thư giãn cũng giúp hỗ trợ điều trị CIPN.⁹ Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của các liệu pháp này còn hạn chế và cần được cân nhắc cẩn thận trước khi áp dụng.⁹ Trong trường hợp CIPN tăng nặng hơn bác sĩ có thể cân nhắc điều chỉnh phác đồ hóa trị liệu như tạm ngừng thuốc, giảm liều hoặc ngừng sử dụng thuốc.⁶

5. Kết luận

Tóm lại, độc tính trên thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu (CIPN) là một tác dụng phụ thường gặp và có thể gây ảnh hưởng lớn tới quá trình điều trị ung thư ở trẻ em. Việc nhận biết sớm các triệu chứng, đánh giá toàn diện mức độ nghiêm trọng và quản lý hiệu quả CIPN là rất cần thiết nhằm cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về CIPN nhưng vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ hơn cơ chế bệnh sinh ở trẻ em từ đó tối ưu hóa các liệu pháp điều trị hiện có và xây dựng các giải pháp phòng ngừa hiệu quả.

Tài liệu tham khảo

1. Physical therapy for deficits associated with chemotherapy induced peripheral neuropathy in children with cancer: a systematic review – Ospina – Pediatric Medicine, https://pm.amegroups.org/article/view/8088/html
2. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy in children and adolescent cancer patients – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9614173/
3. Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy Among Paediatric Oncology Patients | Canadian Journal of Neurological Sciences – Cambridge University Press, https://www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-neurological-sciences/article/chemotherapyinduced-peripheral-neuropathy-among-paediatric-oncology-patients/EA4ED2CC932B459702CAAD1B23A53105
4. Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: A Current Review – PMC – PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5656281/
5. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (Review) – Spandidos Publications, https://www.spandidos-publications.com/10.3892/br.2017.851
6. Treatment of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: Systematic Review and Recommendations, https://www.painphysicianjournal.com/current/pdf?article=NTUwNQ%3D%3D&journal=114
7. Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: A Recent Update on Pathophysiology and Treatment – MDPI, https://www.mdpi.com/2075-1729/14/8/991
8. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy – Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Chemotherapy-induced_peripheral_neuropathy
9. Impacting Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Through Nurse Navigation and Clinical Pathway, https://www.jons-online.com/issues/2024/july-2024-vol-15-no-7/impacting-chemotherapy-induced-peripheral-neuropathy-through-nurse-navigation-and-clinical-pathway
10. The incidence and clinical spectrum of vincristine- induced peripheral neuropathy in patients with acute lymphoblastic leukemia- a prospective study of twenty-nine cases | Cienkusz | Acta Haematologica Polonica, https://journals.viamedica.pl/acta_haematologica_polonica/article/view/97241
11. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) | The Sydney Children’s Hospitals Network, https://www.schn.health.nsw.gov.au/visiting-and-staying/cancer-handbook/cancer-handbook-how-cancer-treated/cancer-handbook-side-1
12. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update | Journal of Clinical Oncology, https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.01399

Biên tập: ThS.DS Nguyễn Văn Dũng, DS. Nguyễn Việt Anh