Xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

Xuất huyết tiêu hóa là hiện tượng chảy máu ở đường tiêu hóa thường gặp ở trẻ em với các biểu hiện lâm sàng như nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài phân máu.

A. Xuất huyết tiêu hoá là gì?

Xuất huyết tiêu hóa là hiện tượng chảy máu ở đường tiêu hóa thường gặp ở trẻ em với các biểu hiện lâm sàng như nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài phân máu.

Xuất huyết tiêu hóa chiếm khoảng 10%-20% các trường hợp đến khám tại chuyên khoa tiêu hóa. Tuy nhiên mức độ xuất huyết có thể khác nhau. Bệnh có thể là một cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời hoặc cũng có thể là biểu hiện nhẹ cho phép trì hoãn trong chẩn đoán và điều trị.

Trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, quá trình tiếp cận bệnh nhân đòi hỏi phải đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, cung cấp oxy nếu cần, đặt đường truyền tĩnh mạch, đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu, chuẩn bị máu truyền và làm các test thăm dò chức năng đông máu.

(Ảnh minh họa. Nguồn: Internet)

B. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa

1. Xuất huyết tiêu hóa trên

• Viêm, loét thực quản
• Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Hội chứng Mallory Weiss
• Viêm dạ dày tá tràng trong ngộ độc, stress, Schönlein Henoch, dị ứng thức ăn, thuốc, hội chứng huyết tán urê cao
• Loét dạ dày tá tràng
• Chảy máu đường mật
• Dị vật tiêu hoá

2. Xuất huyết tiêu hóa dưới

• Xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân tại ruột non
• U máu ruột non
• Viêm ruột hoại tử
• Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa do các vi khuẩn, ký sinh trùng xâm nhập vào niêm mạc ruột
• Lồng ruột
• Viêm loét túi thừa Meckel
• Schönlein Henoch
• Xuất huyết tiêu hóa do nguyên nhân đại tràng, trực tràng:
• Viêm đại tràng chảy máu, bệnh Crohn
• Polyp đại, trực tràng
• Viêm trực tràng, đại tràng do nhiễm khuẩn
• Viêm ruột non hoại tử ở trẻ lớn
• Viêm đại tràng do dị ứng thức ăn
• Nứt hậu môn
• Chảy máu hậu môn trực tràng

C. Làm thế nào để nhận biết xuất huyết tiêu hoá

1. Khai thác tiền sử, bệnh sử từ cha mẹ, người chăm sóc trẻ

• Trẻ xuất hiện các triệu chứng nôn trớ, tiêu chảy, sốt hoặc có tiền sử tiếp xúc với người có triệu chứng tương tự gợi ý nguyên nhân nhiễm khuẩn.
• Đi ngoài phân máu kèm theo nôn nhiều hoặc các biểu hiện của tắc ruột gợi ý bệnh lý do xoắn trung tràng, lồng ruột hoặc viêm ruột hoại tử đặc biệt ở trẻ sơ sinh.
• Nôn tái diễn hoặc nôn mạnh gợi ý hội chứng Mallory-Weiss.
• Tiền sử gia đình có người bị loét dạ dày tá tràng.
• Tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID), steroid, tetracycline, các chất ăn mòn, dị vật tiêu hóa có thể gây kích ứng niêm mạc tiêu hóa gây biểu hiện nôn máu lẫn với các chất nôn.
• Tiền sử vàng da kéo dài, dễ chảy máu hoặc xuất huyết, phân bạc màu gợi ý bệnh lý gan mật.
• Tiền sử đi ngoài phân máu tái đi tái lại với vệt máu bao dọc khuôn phân gợi ý nguyên nhân polyp.
• Tiền sử sử dụng kháng sinh gợi ý nguyên nhân viêm đại tràng liên quan đến sử dụng kháng sinh và Clostridium difficile.
• Tiền sử sử dụng các thuốc làm cho phân có màu đen: sắt, bismuth…

Cần khai thác tiền sử, bệnh sử từ người chăm sóc trẻ (Ảnh minh họa. Nguồn: Internet)

2. Nhận định các dấu hiệu lâm sàng

2.1.Biểu hiện toàn thân

• Thiếu máu tùy theo mức độ mất máu
• Khát nước, rối loạn tri giác khi mất một lượng máu lớn cấp tính
• Shock do giảm thể tích tuần hoàn: thay đổi nhịp tim, huyết áp, thời gian phục hồi màu da (dấu hiệu refill), thay đổi mạch, huyết áp khi thay đổi tư thế
• Khám kỹ vùng tai mũi họng tìm dấu hiệu chảy máu điểm mạch, polyp mũi, tổn thương hầu họng có các chất ăn mòn hoặc thuốc.
• Khám bụng tìm các sẹo mổ cũ, khối lồng hoặc các triệu chứng của bụng ngoại khoa
• Khám các biểu hiện gợi ý nguyên nhân: gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết dưới da…

2.2. Nôn ra máu

• Là sự xuất hiện máu tươi hoặc máu đen trong chất nôn của bệnh nhân
• Đặt sonde dạ dày: Bệnh nhân có tiền sử hoặc có các triệu chứng gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên cần được xác định bằng đặt sonde dạ dày. Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên dịch hút ra sẽ có máu đỏ tươi, dây máu hoặc máu cục hoặc màu café. Tuy nhiên dịch hút không có máu cũng chưa loại trừ được xuất huyết tiêu hóa trên vì khoảng 16% trường hợp sonde dạ dày hút ra dịch không có máu.

2.3. Đi ngoài phân máu

• Phân có máu nâu đen, đỏ sẫm hoặc đỏ toàn bãi
• Đi ngoài phân đen kèm theo nôn máu gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên
• hân biệt triệu chứng phân đen do ăn các chất làm cho phân có màu đen (tiết, đỗ đen) hoặc sử dụng các thuốc (sắt, bismuth).

(Ảnh minh họa. Nguồn: Internet)

3. Các xét nghiệm thăm dò xuất huyết tiêu hóa

3.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:Đánh giá tình trạng thiếu máu (Hb, Ht), nhiễm khuẩn hoặc xuất huyết do nguyên nhân tiểu cầu
• Xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu: thời gian prothrombin dài trong xuất huyết do rối loạn đông máu, suy gan hoặc bệnh hemophila
• Chức năng gan – thận: gợi ý nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa do xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc hội chứnghuyeets tán ure huyết cao

3.2. Chẩn đoán hình ảnh

3.2.1.Nội soi thực quản dạ dày tá tràng

• Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa nặng nên được làm nội soi chẩn đoán trong vòng 12 giờ khi tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định. Có thể xác định được vị trí xuất huyết tiêu hóa ở 90% trường hợp qua nội soi tiêu hóa trên trong vòng 24 giờ. Nội soi trong giai đoạn này còn có giá trị tiên lượng diễn biến xuất huyết tiêu hóa.
• Hình ảnh tổn thương trên nội soi: viêm, loét dạ dày hành tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản

3.2.2. Nội soi đại – trực tràng

• Đây là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới, xác định được vị trí chảy máu ở 80% các trường hợp.
• Nội soi đại tràng chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân ổn định, chuẩn bị đại tràng sạch để máu và phân không che lấp tổn thương
• Chỉ định nội soi trực tràng cho trẻ em có triệu chứng đi ngoài phân máu kéo dài để xác định polyp trực tràng hoặc viêm trực tràng

3.2.3. Chụp bụng không chuẩn bị

• Xquang bụng không chuẩn bị khi nghi ngờ bụng ngoại khoa: hình ảnh mức nước hơi, liềm hơi dưới cơ hoành
• Có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh

3.2.4. Siêu âm

• Có giá trị trong chẩn đoán lồng ruột với độ nhạy 98-100% và độ đặc hiệu là 89-100%.

Các bác sĩ tại BV Nhi Trung ương tiến hành siêu âm ổ bụng cho bệnh nhi (Ảnh minh họa)

3.2.5. Chụp nhấp nháy bằng Tc99

• Chụp nhấp nháy sử dụng ⁹⁹Tc cho phép xác định niêm mạc dạ dày lạc chỗ và phát hiện chảy máu có giá trị trong chẩn đoán viêm loét túi thừa Meckel hoặc khu trú vị trí chảy máu từ đó có thể có các chỉ định khác như chụp mạch, nội soi bằng viên nang hoặc phẫu thuật nội soi

3.2.6. Chụp động mạch chọn lọc

• Chụp động mạch chọn lọc được chỉ định để xác định tổn thương khi nội soi thất bại hoặc bệnh nhân không hợp tác
• Phương pháp này có giá trị xác định vị trí chảy máu xa góc Treitz.
• Chụp động mạch cho phép xác định chảy máu ở tốc độ 0.5 mL/phút.
• Đây là phương pháp không chỉ cho phép chẩn đoán mà còn có tác dụng điều trị như gây tắc mạch hoặc tiêm các thuốc gây co mạch
• Khi chụp mạch chọn lọc và chụp nhấp nháy ⁹⁹Tc không thể xác định được vị trí chảy máu cần tiến hành nội soi ruột

3.2.7. Nội soi ruột:

• Nội soi ruột áp lực là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao nhờ khả năng tiếp cận được toàn bộ thực quản, dạ dày tá tràng và 160cm dưới góc Treitz.
• Nội soi ruột hai bóng rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị nhờ sự kết hợp giữa ống nội soi có độ phân giải cao và bóng ở đầu ống có tác dụng bơm và tháo hơi. Ống soi có thể đưa vào bằng đường miệng hoặc đường hậu môn
• Kỹ thuật nội soi không dây sử dụng viên nang đang được nghiên cứu trên trẻ em chỉ có giá trị trong chẩn đoán chứ không có giá trị trong điều trị.

D. Cách chăm sóc và điều trị xuất huyết tiêu hóa

1. Nguyên tắc điều trị

• Bồi hoàn thể tích máu mất
• Điều trị cầm máu
• Tìm và điều trị nguyên nhân

2. Điều trị tại bệnh viện

• Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hóa
• Sự ổn định của huyết động
• Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa
• Bệnh nhân có nguy cơ cao:
• Lượng máu mất nhiều
• Tiếp tục mất máu đại thể
• Triệu chứng của bệnh gan mạn tính
• Các biểu hiện của shcok
• Tiền sử mắc các bệnh lý gan mạn tính: viêm gan mạn, xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2.1. Bệnh nhân có shock, thiếu máu nặng

• Khi đánh giá bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa nôn máu hoặc đi ngoài phân đen cần đánh giá huyết động
• Nếu huyết động không ổn định bệnh nhân cần được đánh giá nhanh và hồi sức tích cực để ổn định huyết động

+ Ủ ấm, nằm đầu thấp, cho thở oxy, theo dõi mạch và độ bão hòa oxy máu

+ Kê cao đầu 30 – 40^o để phòng hít máu vào phổi trong trường hợp bệnh nhân nôn máu nhiều

+ Thông khí bằng nội khí quản nếu xuất huyết nặng

• Ổn định huyết động

+ Đặt hai đường truyền tĩnh mạch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm

+ Làm cấp các xét nghiệm máu, chức năng gan thận, đông máu và nhóm máu

+ Truyền dịch trong lúc đợi truyền máu bằng NaCl0,9% hoặc Ringer lactat 20ml/kg/h để đảm bảo thể tích tuần hoàn đủ

+ Truyền máu 10 – 20ml/kg đến khi đạt được Ht >30%

+ Chỉ sử dụng albumin và plasma khi mất máu nhiều và còn tiếp tục mất

• Rửa dạ dày: đặt sonde dạ dày và rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng 5ml/kg. Nếu sau rửa dạ dày 3 lần máu còn đỏ chứng tỏ hiện tượng chảy máu vẫn đang tiếp tục và tiên lượng bệnh nhân nặng
• Thuốc kháng acid:
• Ranitidin: 1-2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6-8 giờ (không quá 50mg)
• Cimetidin: 20 – 40mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 giờ (không quá 300m)
• PPI: 1,5-2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm
• Antacid (phosphalugel): 0,5ml/kg/liều mỗi 2 giờ

2.2 Điều trị nguyên nhân

Tùy theo từng nguyên nhân mà lựa chọn các biện pháp điều trị khác nhau

2.2.1. Xuất huyết do gãn vỡ tĩnh mạch thực quản

• Đặt sonde Sengstaken – Blackemor cải tiến của Leger hoặc sonde Linton, với mục đích chèn ép thực quản cầm máu tại chỗ tĩnh mạch vỡ.
• Sandostatin: Liều dùng trong xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ TMTQ có thể cho 1 µg/kg bolus sau đó  truyền TM liên tục 1 µg/kg /1 giờ  (pha với NaCl0,9%, không dùng glucose, tối đa 50 µg/1 giờ)  sau đó duy trì 0,3-0,5  µg/kg /1 giờ  trong 3-5 ngày

2.2.2. Xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày tá tràng

• Tiến hành nội soi dạ dày tá tràng, có thể cầm máu qua nội soi
• Sử dụng các thuốc giảm tiết acid: kháng thụ thể H₂ hoặc ức chế bơm proton

2.2.3. Xuất huyết do rối loạn đông máu, bệnh lý gan mật

• Truyền huyết tương tươi đông lạn 10ml/kg
• Tiêm vitamin K1 1mg/kg bắp hoặc tĩnh mạch

2.2.4. Điều trị ngoại khoa

• Khi truyền máu nhiều lần mà bệnh nhân vẫn tiếp tục xuất huyết tiêu hóa, lượng máu truyền trên 80ml/kg
• Xuất huyết tiêu hóa do lồng ruột, viêm ruột hoại twe, viêm túi thừa Meckel, u máu, polyp đại trực tràng

E. Khi nào bố mẹ cần đưa trẻ đến viện

1. Khi nào bố mẹ cần cho trẻ đến viện kiểm tra?

Người chăm sóc trẻ cần theo dõi và đưa trẻ tái khám khi có một trong các dấu hiệu:

• Trẻ xuất hiện tình trạng thiếu máu: hoa mắt chóng mặt, da xanh, mệt mỏi
• Trẻ ăn, uống kém hoặc không chịu ăn
• Đau bụng thượng vị, ợ hơi, ợ chua
• Vàng da vàng mắt, bụng chướng hoặc to hơn bình thường
• Khát nướcnhiều
• Trẻ nôn ra máu
• Phân có máu

Trẻ ăn uống kém hoặc không chịu ăn cũng là một trong những dấu hiệu cha mẹ cần lưu tâm (Ảnh minh họa. Nguồn: Internet)

2. Khi nào bố mẹ cần cho trẻ đến viện cấp cứu ngay?

Người chăm sóc cần đưa trẻ đi cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu:

• Li bì, khó đánh thức.
• Kích thích, vật vã
• Thiếu máu nặng: da xanh nhiều, môi nhợt
• Nôn máu đỏ tươi hoặc máu cục
• Đi ngoài phân đen hoặc máu, mệt hơn sau mỗi lần nôn hoặc đại tiện

F. Phòng bệnh:

• Cho trẻ đi khám khi có các biểu hiện:
• Đau bụng, nôn, ợ hơi ợ chua
• Vàng da vàng mắt
• Xuất huyết dưới da
• Da xanh
• Ăn kém

Cha mẹ nên trang bị kiến thức về cách chăm sóc trẻ bị xuất huyết tiêu hoá, đặc biệt là nhận biết sớm dấu hiệu thiếu máu cũng như tình trạng chậm tăng trưởng ở trẻ để có biện pháp chăm sóc và điều trị kịp thời, tránh điều đáng tiếc xảy ra. Khi thấy trẻ có những triệu chứng trên, cha mẹ cần đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế gần nhất để các bác sĩ điều trị kịp thời cho trẻ.

Bệnh viện Nhi trung ương cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh 24/7 (kể cả ngày lễ và thứ 7, chủ nhật). Bất cứ khi nào trẻ có các dấu hiệu nghi ngờ, bố mẹ hoặc người chăm sóc có thể đưa  trẻ đến khám các bệnh về tiêu hóa tại các đơn vị sau:

• Khoa khám bệnh chuyên khoa (phòng khám C107 )
• Khoa khám bệnh đa khoa ( phòng khám số 06)
• Trung tâm quốc tế S ( phòng khám S136)
• Khoa cấp cứu- chống độc (khám cấp cứu khi trẻ có dấu hiệu bệnh nặng)

PGS.TS Nguyễn Thị Việt Hà