Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), hay co-trimoxazole, là một loại kháng sinh phối hợp đã được sử dụng trên lâm sàng từ những năm 1960 với tác dụng hiệp đồng của hai thành phần ảnh hưởng tới quá trình sinh tổng hợp DNA của vi khuẩn.1 Bài tổng quan dưới đây nhằm nhìn lại các vấn đề liên quan tới sử dụng kháng sinh này trên lâm sàng, đặc biệt với đối tượng trẻ em.
1. Tổng quan chung
1.1. Cơ chế tác dụng
Do nhiều chủng vi khuẩn bắt buộc phải tự tổng hợp acid folic, việc ức chế sản sinh acid folic sẽ ngăn chặn sản xuất nucleotide, từ đó ức chế hình thành DNA vi khuẩn.2 SMX là chất có cấu trúc tương tự acid para-aminobenzoic (PABA) và liên kết cạnh tranh với enzyme dihydropteroate synthetase, dẫn đến ức chế quá trình biến đổi của PABA thành acid dihydrofolic.2 TMP lại có cấu trúc tương tự acid dihydrofolic, có tác dụng trong bước tiếp theo khi liên kết với enzyme dihydrofolate reductase và ngăn chặn sản sinh acid tetrahydrofolic. Việc ức chế liên tiếp hai enzyme trong con đường tổng hợp DNA sẽ làm chậm quá trình phát triển của vi khuẩn (Hình 1).2
Hình 1: Con đường TMP/SMX ức chế sản sinh acid folic trong vi khuẩn
1.2. Dược động học
Khoảng 85% liều thuốc uống được hấp thu (không phụ thuộc vào thức ăn) và đạt nồng độ đỉnh trong máu sau 2 – 4 giờ.2
TMP/SMX phân bố rộng tới nhiều loại dịch và mô cơ thể, gồm dịch não tuỷ, dịch tai giữa, dịch âm đạo, dịch khớp; nhu mô phổi; nhau thai; và cả sữa mẹ.2 Tác dụng hiệp đồng tối ưu của hai hoạt chất này trên in vivo có thể đạt được để chống lại chủng vi khuẩn nhạy cảm với tỷ lệ nồng độ TMP/SMX trong huyết thanh là 1 : 20.2 Việc dùng chế phẩm đường uống và tĩnh mạch có tỷ lệ hàm lượng cố định 1 : 5 sẽ cho nồng độ huyết thanh ước tính 1 : 20 do TMP phân bố vào mô nhiều hơn SMX.2
Khoảng 60% TMP và 20 – 30% SMX được thải trừ qua nước tiểu ở dạng không đổi.2 Các chất chuyển hoá của TMP/SMX không có hoạt tính với vi khuẩn nhưng có thể gây độc tính nếu không được thải trừ.2 Thời gian bán thải của thuốc có thể tăng lên ở các bệnh nhân suy thận, từ đó cần phải hiệu chỉnh liều.2
1.3. Phổ tác dụng
TMP/SMX có hoạt tính in vitro chống lại:3
- S. aureus gồm cả S. aureus kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng;
- S. pyogenes, S. pneumoniae (đề kháng gia tăng ở bệnh nhân dự phòng bằng TMP/SMX);
- Moraxella catarrhalis;
- E. coli;
- Proteus mirabilis;
- Burkholderia cepacia, B. pseudomallei;
- Yersinia enterocolitica (đã ghi nhận đề kháng);
- N. gonorrhoeae (tỷ lệ đề kháng > 20% đã được ghi nhận);
- Stenotrophomonas maltophilia…
Trước đây, TMP/SMX được sử dụng rộng rãi để điều trị các loại nhiễm khuẩn do vi khuẩn hiếu khí, bao gồm nhiễm trùng tiết niệu, tiêu hoá, sinh dục và hô hấp.2 Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia tăng với các cơ chế bao gồm thay đổi tính thấm của vách tế bào vi khuẩn, bơm tống thuốc hoặc biến đổi gen mã hóa enzym mục tiêu…2 Các cơ chế này nhằm mã hóa cho plasmid vận chuyển gen kháng thuốc dễ dàng hơn, từ đó nhân rộng sự đề kháng kháng sinh trong quần thể vi khuẩn.2
Ngoài ra, hầu hết các chủng Gram âm không lên men (nhóm vi khuẩn cơ hội ngày càng liên quan nhiều tới nhiễm khuẩn bệnh viện) thể hiện đặc tính đề kháng tự nhiên với nhiều nhóm kháng sinh quan trọng dẫn tới chỉ còn số ít các lựa chọn điều trị trong đó có TMP/SMX.4 TMP/SMX có thể là lựa chọn điều trị với các chủng Achromobacter xylosoxidans, Burkholderia spp., Elizabethkingia meningoseptica, Ochrobactrum spp. (phối hợp cùng ciprofloxacin), Chryseobacterium spp. (phối hợp cùng rifampicin), Comamonas spp. (phối hợp cùng piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem), Ralstonia spp. (phối hợp cùng fluoroquinolone)…4
2. Sử dụng thuốc trên lâm sàng
2.1. Chỉ định
Trước đây, các chủng E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. rất nhạy cảm với TMP/SMX và nhiễm trùng đường tiết niệu dưới không biến chứng có thể được điều trị dễ dàng.2 Tuy nhiên, tình trạng đề kháng TMP/SMX gia tăng đã làm hạn chế vai trò của kháng sinh này.2 Nguy cơ mắc nhiễm trùng đường niệu do chủng kháng TMP/SMX gia tăng trên bệnh nhân đái tháo đường, có nhập viện gần đây, hiện đang điều trị bằng phác đồ kháng sinh hoặc có dùng TMP/SMX gần đây.2 Thuốc này là lựa chọn đầu tay cho nhiễm trùng tiết niệu nếu tỷ lệ đề kháng tại cơ sở không quá 20% và người bệnh không nhập viện hoặc không dùng kháng sinh nào khác gần đây.2
Nhiễm trùng do H. influenzae và S. pneumoniae thường đề kháng với TMP/SMX.2 Dù vậy, đây vẫn là một lựa chọn thay thế cho người lớn và trẻ em dị ứng kháng sinh beta-lactam trong viêm xoang cấp hoặc viêm tai giữa cấp thể nhẹ và không dùng kháng sinh nào khác trong 4 – 6 tuần.2
Một tổng quan gần đây về dữ liệu hoạt tính in vitro của TMP/SMX đã gợi ý rằng kháng sinh này có thể vẫn còn hoạt tính trên một tỷ lệ đáng kể vi khuẩn Gram âm sinh men KPC, do vậy đây có thể là một lựa chọn điều trị trên các bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn này. Tuy vậy, dữ liệu sử dụng trên lâm sàng vẫn còn hạn chế.1
Pneumocystis jirovecii là một chủng nấm nhân thực gây nhiễm trùng hô hấp cơ hội ở trẻ em (PCP), đặc biệt khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (như nhiễm HIV, các rối loạn tân sinh, hoặc dùng corticosteroid kéo dài).5 Trẻ nhiễm P. jirovecii thường gặp các triệu chứng như sốt, thở nhanh, viêm phổi, mệt cơ hô hấp và ngừng thở .5 TMP/SMX vẫn được khuyến cáo trong điều trị PCP ở trẻ từ 02 tháng tuổi trở lên với liệu trình trong 21 ngày.5 PCP thể nặng nên được điều trị bằng đường tĩnh mạch, còn thể nhẹ đến trung bình có thể dùng thuốc uống.2 Cũng trên bệnh nhân HIV, TMP/SMX được sử dụng để dự phòng PCP khi số lượng tế bào CD4 < 200/mcL hoặc bệnh nhân mắc nấm miệng; cũng như dự phòng PCP và các nhiễm trùng cơ hội khác cho bệnh nhân dùng phác đồ thuốc ức chế miễn dịch.2
TMP/SMX là lựa chọn tốt nhất thay thế cho ampicillin trên bệnh nhân dị ứng penicilline mắc viêm màng não do Listeria monocytogenes.2
2.2. Liều dùng trên trẻ em
Liều dùng được tính theo thành phần trimethoprim, khuyến cáo cho trẻ em từ 2 tháng tuổi, được trình bày trong Bảng 2.6
Bảng 2: Khuyến cáo liều TMP/SMX cho trẻ em theo chỉ định
2.3. Tác dụng không mong muốn
Các độc tính phổ biến nhất bao gồm nôn, buồn nôn, tiêu chảy, chứng biếng ăn và phản ứng quá mẫn.3,6
Ức chế tủy xương có thể xảy ra khi sử dụng TMP/SMX kéo dài và thường dẫn tới suy giảm tất cả các dòng tế bào máu, giảm bạch cầu hạt, giảm hồng cầu hoặc giảm tiểu cầu.2,3,6 Tất cả phản ứng bất lợi đều được quan sát thường xuyên hơn trên bệnh nhân HIV.2,6
TMP/SMX rất hiếm khi liên quan trực tiếp với độc tính thận, tuy nhiên thanh thải thuốc giảm có thể tiến triển trên bệnh nhân suy thận, từ đó cần hiệu chỉnh liều.2 Ngoài ra tình trạng rối loạn điện giải (giảm/tăng natri máu và tăng kali máu) cũng đã được ghi nhận, đặc biệt sau khi dùng thuốc liều cao và trên bệnh nhân suy thận.3,6
Viêm đại tràng do nhiễm Clostridioides difficile có thể xảy ra nhưng không phổ biến.3,6 Các tình trạng tắc mật và tổn thương tế bào gan gây ra do thuốc và phụ thuộc liều đã được báo cáo, đặc biệt trên bệnh nhân HIV.3,6 Viêm tuỵ và suy gan tối cấp cũng được ghi nhận trên bệnh nhân ghép gan.3 Khả năng gặp độc tính trên gan có thể giảm khi bệnh nhân dùng đồng thời với fluconazole do thuốc này có thể làm giảm nồng độ TMP/SMX ở mô.3
Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ cho rằng việc cho con bú trong khi dùng TMP/SMX là an toàn với hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng, tuy nhiên nên tránh với trẻ đẻ non, trẻ sơ sinh có tăng bilirubin máu, và trẻ thiếu G6PD.2
Tài liệu tham khảo
1. Falagas ME, Kontogiannis DS, Sargianou M, Kakoullis SA. In vitro antimicrobial activity and clinical use of trimethoprim-sulfamethoxazole for infections due to KPC-producing Gram-negative pathogens: a review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Aug 14 2025;doi:10.1007/s10096-025-05236-z
2. Libecco JA, Powell KR. Trimethoprim/sulfamethoxazole: clinical update. Pediatrics in review. Nov 2004;25(11):375-80.
3. Blaser MJ, Cohen JI, Holland SM. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases E-Book: 2-Volume Set. Elsevier; 2025.
4. Geremia N, Marino A, De Vito A, et al. Rare or Unusual Non-Fermenting Gram-Negative Bacteria: Therapeutic Approach and Antibiotic Treatment Options. Antibiotics (Basel). Mar 16 2025;14(3)doi:10.3390/antibiotics14030306
5. Zakrzewska M, Roszkowska R, Zakrzewski M, Maciorkowska E. Pneumocystis pneumonia: still a serious disease in children. Dev Period Med. 2019;23(3):159-162. doi:10.34763/devperiodmed.20192303.159162
6. UpToDate. Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole): Pediatric drug information. Accessed 16/11, 2025. www.uptodate.com
Biên tập: DS. Nguyễn Việt Anh
