1. Đại cương về nhiễm candida máu
Nhiễm nấm candida xâm lấn là một tình trạng đe dọa tính mạng, gây nguy hiểm cho những bệnh nhân bị bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao, dao động từ 29% đến 76%. Nhiễm candida máu (Candidaemia) là sự có mặt của nấm Candida trong máu, được xác định bằng ít nhất một lần cấy máu dương tính từ bệnh nhân bị sốt và có dấu hiệu nhiễm trùng huyết (BSI) 1.
Nhiễm trùng huyết (BSI) do candida thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng hoặc có yếu tố nguy cơ cao như tình trạng điều trị ICU kéo dài, tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng trước đó, các can thiệp xâm lấn và bệnh lý dạ dày ruột tiềm ẩn. Trên trẻ sơ sinh, một số yếu tố nguy cơ có thể kể đến như 2:
- Sinh non và nhẹ cân
- Tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng
- Sự hiện diện của các thiết bị xâm lấn (ví dụ: ống thông tĩnh mạch hoặc động mạch trung tâm, ống nội khí quản, ống thông tiểu)
- Ngạt chu sinh và/hoặc điểm Apgar trong 5 phút thấp (<5)
- Nhiễm trùng ối ở mẹ (còn gọi là viêm màng ối)
- Huyết động không ổn định và/hoặc sốc
- Viêm ruột hoại tử
- Phẫu thuật (đặc biệt nếu có ống dẫn lưu phẫu thuật)
- Dinh dưỡng tĩnh mạch
- Sử dụng glucocorticoid sau sinh
- Sử dụng các thuốc ức chế acid dạ dày (ví dụ thuốc chẹn H2, thuốc ức chế bơm proton)
- Tổn thương da
- Mật độ quần cư của Candidacao và/hoặc nhiều địa điểm cư trú
- Nằm tại NICU trong thời gian dài
- Giảm bạch cầu trung tính
Tuy vậy, nhiều yếu tố trong số các nguy cơ này không đặc hiệu đối với nhiễm nấm candida mà còn là yếu tố nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ sơ sinh non tháng nói chung.
Ở trẻ em, nhiễm candida máu có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao lên đến khoảng 28–46% các bệnh nhân ICU hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch 3. Bội nhiễm vi khuẩn ở các bệnh nhân candida máu có thể lên đến 18–46%. Mặc dù tỷ lệ tử vong của các trường hợp bội nhiễm tương tự như tỷ lệ tử vong của candida máu đơn độc nhưng các biểu hiện lâm sàng có vẻ phức tạp hơn và thời gian nằm viện kéo dài hơn, cũng như tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể 3.
2. Các loài Candida gây bệnh phổ biến
Các loài Candida khác nhau thường có khả năng gây ra các hội chứng lâm sàng giống nhau. Tỉ lệ các loài Candida gây bệnh có thể khác nhau giữa các vùng dịch tễ 4. Một nghiên cứu đa trung tâm, trong đó có 4 bệnh viện của Việt Nam, về tình hình nhiễm Candida máu và mức độ nhạy cảm của các chủng nấm phân lập được tại Châu Á – Thái Bình Dương đã ghi nhận C. albicans và C. tropicalis là hai loài Candida gây bệnh chủ yếu tại Việt Nam với tỉ lệ lần lượt là 39,9% và 39,2%. Ngoài ra, còn gặp các loài nấm Candida khác như C. glabrata (7,8%), C. rugosa (3,9%), C. guilliermondii (0,7%). Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Bạch Mai năm 2016 cho thấy tỉ lệ nấm trong tổng số căn nguyên gây nhiễm trùng huyết phân lập được là 9,8%. Trong đó, căn nguyên Candida spp., đứng hàng thứ tư (7,9%) trong tổng số các căn nguyên vi sinh vật gây bệnh. Ba loài nấm gây nhiễm nấm huyết phổ biến nhất là C. albicans (38,2%), C. tropicalis (36,1%) và C. parapsilosis (14,5%) 4.
Việc xác định các loài Candida gây bệnh đóng vai trò quan trọng trong điều trị là vì chúng có đặc điểm nhạy cảm khác nhau với các thuốc kháng nấm. C. glabrata và C. krusei thường ít nhạy cảm với thuốc chống nấm azole hơn các loài khác; C. lusitaniae thường kháng amphotericin B. Riêng C. auris là chủng được cảnh báo kháng nhiều loại thuốc chống nấm 2.
Nhiễm trùng do loài Candida nonalbicans thường gặp ở trẻ lớn tuổi hơn và có nhiều khả năng mắc phải từ môi trường bệnh viện 2. Do đó cần nghiên cứu dịch tễ tại bệnh viện để có thể dự đoán loài Candida gây bệnh để định hướng điều trị một cách phù hợp.
3. Điều trị nhiễm trùng huyết do Candida trên trẻ em
3.1. Điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị kinh nghiệm được chỉ định khi chẩn đoán “nhiều khả năng” hoặc chẩn đoán “có thể” nhiễm nấm xâm lấn. Điều trị kinh nghiệm giúp cho việc điều trị được tiến hành sớm, và do đó tăng khả năng thành công trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn 4.
Bảng 1: Các khuyến cáo chung trong lựa chọn phác đồ điều trị nhiễm candida máu trên trẻ em, dựa trên các khuyến cáo của IDSA 2016 và ESCMID 2012 5
3.2. Điều trị đích
Thông thường sau khi khởi đầu điều trị kháng nấm bằng phác đồ kinh nghiệm, cần xác định loài gây bệnh và thực hiện làm kháng nấm đồ. Phác đồ kháng nấm có thể được điều chỉnh dựa trên tính nhạy cảm và/hoặc loài được định danh5. Đặc điểm nhạy cảm với thuốc kháng nấm cũng như nồng độ ức chế tối thiểu thường khác nhau tùy theo loài 5. Việc lựa chọn thuốc chống nấm phụ thuộc vào các đặc điểm lâm sàng (ví dụ: tuổi, độ ổn định huyết động/mức độ nghiêm trọng của bệnh, vị trí nhiễm trùng, chức năng thận) và các loài Candida lây nhiễm 5
– C. albicans , C. parapsilosis và C. tropicalis thường nhạy cảm với amphotericin B, azole và echinocandin, và liệu pháp ban đầu bằng bất kỳ chất nào trong số này là hợp lý đối với bệnh nhân bị xâm lấn bệnh nấm candida không liên quan đến mắt, hệ thần kinh trung ương hoặc đường tiết niệu. Đối với những bệnh nhân phân lập được các dòng C. albicans , C. parapsilosis hoặc C. tropicalis còn nhạy với fluconazol, có thể cân nhắc chuyển từ liệu pháp kháng nấm ban đầu sang fluconazol khi ổn định về mặt lâm sàng.
– C. glabrata – Đối với trẻ nhiễm nấm candida xâm lấn do C. glabrata, có thể cân nhắc điều trị bằng amphotericin B. Voriconazol có thể là lựa chọn thay thế nếu còn nhạy
– C. krusei – Đối với trẻ bị nhiễm nấm candida xâm lấn do C. krusei, có thể lựa chọn một trong các liệu pháp sau:
- Amphotericin B – krusei có thể giảm độ nhạy với amphotericin B nên cần sử dụng liều cao hơn.
- Một echinocandin, là voriconazol có thể được cân nhắc nếu chủng phân lập nhạy cảm và nhiễm trùng không liên quan đến đường tiết niệu.
4. Kết luận
Nhiễm nấm candida không được điều trị có tỷ lệ tử vong trên 60%. Nếu được điều trị, tỷ lệ tử vong chung do nhiễm nấm huyết ở trẻ em dao động từ 9 đến 40% 5. Do đó cần điều trị sớm và lựa chọn đúng phác đồ để đảm bảo hiệu quả điều trị cho trẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khairat SM, et al. Prevalence of Candida blood stream infections among children in tertiary care hospital: detection of species and antifungal susceptibility. Infection and Drug Resistance. 2019;Volume 12:2409-2416. doi:10.2147/idr.S196972
2. Uptodate: Candida infections in neonates: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. https://www.uptodate.com/contents/candida-infections-in-neonates-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?topicRef=5029&source=see_link#references
3. Lee WJ, et al. Pediatric Candida Bloodstream Infections Complicated with Mixed and Subsequent Bacteremia: The Clinical Characteristics and Impacts on Outcomes. J Fungi (Basel). Oct 31 2022;8(11)doi:10.3390/jof8111155
4. Quyết định số 3429/QĐ-BYT về Ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn (2021).
5. Uptodate: Candidemia and invasive candidiasis in children: Management. https://www.uptodate.com/contents/candidemia-and-invasive-candidiasis-in-children-management?topicRef=5972&source=see_link#H11
Biên tập: DS. Đỗ Khắc Huy, DS. Lê Thị Nguyệt Minh
Khoa Dược – Bệnh viện Nhi Trung ương
