Tổng quan về điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em

1. Tổng quan về bệnh lao

Lao (tuberculosis, TB) là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra hàng triệu ca tử vong trên toàn cầu trong đó bao gồm cả trẻ em. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm 2023 có khoảng 1,3 triệu trẻ em mắc lao¹ và 175923 trường hợp mắc lao kháng rifampicin (RR-TB) hoặc lao đa kháng thuốc (MDR-TB)¹. Lao kháng thuốc bao gồm lao kháng rifampicin (RMR-TB), lao đa kháng (MDR-TB), lao tiền siêu kháng thuốc (pre-XDR-TB), và siêu lao kháng thuốc (XDR-TB) đã trở thành thách thức lớn trong điều trị cũng như kiểm soát bệnh lao nói chung và trẻ em nói riêng². Trẻ em mắc lao kháng thuốc thường bị lây từ người trưởng thành trong gia đình hoặc cộng đồng. Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp gặp kháng mắc phải do điều trị không đạt hiệu quả hoặc không tuân thủ trong quá trình điều trị².

Thách thức trong chẩn đoán lao kháng thuốc ở trẻ em

Chẩn đoán lao kháng thuốc ở trẻ em là một quá trình phức tạp do đặc điểm bệnh lý đặc thù ở nhóm tuổi này. Trẻ em mắc lao thường có tải lượng vi khuẩn thấp dẫn đến kết quả xét nghiệm vi sinh có khả năng âm tính cao². Một số yếu tố cần lưu ý trong quá trình chẩn đoán²:

• Tiền sử tiếp xúc.
• Dấu hiệu trên lâm sàng và X-quang.
• Xét nghiệm vi sinh.
• Chẩn đoán giả định: Trong nhiều trường hợp do khó khăn trong việc chẩn đoán vi sinh, việc chẩn đoán RR/MDR-TB ở trẻ em thường dựa trên tiền sử tiếp xúc với nguồn bệnh, thất bại trong điều trị lao bằng phác đồ đầu tay mặc dù đảm bảo tuân thủ tốt.

Tầm quan trọng của xác định kháng thuốc

Việc xác định bệnh sử liên quan đến các chủng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis kháng thuốc từ trẻ hoặc từ nguồn bệnh (trong trường hợp thiếu mẫu xét nghiệm từ trẻ) là yếu tố then chốt nhằm xây dựng một phác đồ điều trị hiệu quả². Do đó, việc thu mẫu bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh và làm kháng sinh đồ (DST) là yêu cầu quan trọng cần thực hiện , trước khi bắt đầu điều trị². Trong trường hợp nuôi cấy âm tính, khởi đầu sớm phác đồ điều trị kinh nghiệm dựa trên tiền sử kháng thuốc của nguồn bệnh nghi ngờ là cần thiết². Điều này đặc biệt quan trọng ở trẻ nhỏ vì bệnh có thể tiến triển nhanh chóng hoặc lan tỏa nếu không được điều trị sớm và phù hợp².

2. Nguyên tắc chung trong điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em

Điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em từ dưới 14 tuổi thường tuân theo các nguyên tắc chung, nhưng được điều chỉnh cá thể hóa dựa trên nguy cơ kháng thuốc, vị trí và mức độ nghiêm trọng của bệnh². Cần cân nhắc các yếu tố cơ bản sau²:

• Tiền sử kháng thuốc: Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis được xác định trực tiếp từ trẻ hoặc gián tiếp từ nguồn bệnh tư đó quyết định phác đồ và thời gian điều trị. Việc giám sát thông qua xét nghiệm DST định kỳ là rất quan trọng để phát hiện sớm các ca kháng với các kháng sinh hàng hai như fluoroquinolon, bedaquilin, linezolid, hoặc clofazimin. Tiền sử thất bại điều trị trước đó hoặc sử dụng kháng sinh kéo dài, đặc biệt là fluoroquinolon, có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của các thuốc này do nguy cơ kháng thuốc mắc phải.
• Số lượng thuốc hiệu quả: Phác đồ điều trị cần bao gồm ít nhất 4 loại thuốc được coi là hiệu quả, ưu tiên các thuốc thuộc nhóm A và B của WHO, cùng với delamanid (xem Bảng 1). Một thuốc được coi là có hiệu quả nếu kết quả DST xác nhận vi khuẩn còn nhạy cảm và không ghi nhận thất bại điều trị trước đây với phác đồ chứa thuốc đó. Có thể cần bổ sung thêm thuốc thứ 5 vào phác đồ trong trường hợp bệnh nặng hoặc có ít hơn 1 thuốc nhóm A.

Bảng 1: Khuyến nghị liều lượng dựa trên cân nặng và độ tuổi cho trẻ từ 3 tháng đến dưới 15 tuổi, cân nặng dưới 30 kg, theo phân loại WHO (Nhóm A-C) của thuốc chống lao hàng 2

• Ưu tiên phác đồ gồm các thuốc đường uống: Các phác đồ đường uống được ưu tiên và tránh sử dụng các thuốc tiêm (như amikacin, streptomycin, meropenem) do độc tính cao và kém dung nạp.
• Thời gian điều trị: Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Với các trường hợp không nghiêm trọng như lao hạch ngoại biên không biến chứng, lao hạch trong lồng ngực không gây tắc nghẽn đường thở, tràn dịch màng phổi không phức tạp, hoặc bệnh lao ít vi khuẩn giới hạn ở một thùy phổi có thể áp dụng phác đồ ngắn hơn (6–9 tháng) với 4 thuốc. Trong trường hợp bệnh nặng như lao phổi lan rộng, lao hệ thần kinh trung ương, lao kê, hoặc lao xương, phác đồ điều trị thường đòi hỏi cần phối hợp 5 thuốc với thời gian điều trị dài hơn (9–12 tháng hoặc hơn).
• Vị trí bệnh: Vị trí nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến phác đồ và thời gian điều trị. Các dạng bệnh lan rộng, đặc biệt là lao hệ thần kinh trung ương (CNS), lao kê, lao xương, hoặc lao màng tim, thường yêu cầu phác đồ ban đầu với 5 thuốc. Bện cạnh đó trong điều trị lao màng não cần ưu tiên các thuốc có khả năng thấm tốt vào dịch não tủy.
• Độc tính và khả năng dung nạp thuốc: Độc tính và khả năng dung nạp thuốc, cùng với điều kiện thực hành theo dõi tác dụng phụ có thể quyết định đến thành phần phác đồ. Khi sử dụng nhiều thuốc kéo dài khoảng QT như moxifloxacin, bedaquilin, clofazimin hay delamanid cần thực hiện theo dõi điện tâm đồ định kỳ. Linezolid có nguy cơ độc tính cao đặc biệt trên huyết học nên cần thực hiện xét nghiệm thường xuyên để kiểm tra công thức máu và bạch cầu cũng như tiểu cầu.
• Dạng bào chế phù hợp với trẻ: Nên sử dụng các dạng bào chế thuận tiện cho trẻ em như viên phân tán hoặc hỗn dịch.

3. Phác đồ điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em

Hướng dẫn của WHO năm 2022 đưa ra hai phương pháp điều trị cho trẻ dưới 15 tuổi: phác đồ chuẩn hóa 9–12 tháng đường uống và phác đồ cá nhân hóa đường uống. Cả hai đều tránh sử dụng thuốc tiêm, trừ khi không còn lựa chọn nào khác.

       Phác đồ chuẩn hóa 9–12 tháng

Phác đồ này gồm 7 thuốc, với giai đoạn tấn công 4–6 tháng (tùy thuộc vào âm hóa đờm sau 4 tháng) gồm bedaquiline, moxifloxacin (hoặc levofloxacin), clofazimine, ethambutol, ethionamid, isoniazid liều cao, và pyrazinamid, tiếp theo là giai đoạn duy trì 5–6 tháng với clofazimine, moxifloxacin/levofloxacin, ethambutol, và pyrazinamid.

Sử dụng linezolid 2 tháng có thể là giải pháp thay thế ethionamid 4–6 tháng. Tuy nhiên, phác đồ này chỉ áp dụng cho RMR-TB và MDR-TB không kháng các thuốc lao hàng hai, đặc biệt là fluoroquinolon, và cũng cần phải có kết quả test nhanh độ nhạy cảm của vi khuẩn

       Phác đồ cá nhân hóa

Phác đồ cá nhân hóa được ưu tiên cho trẻ em vì có thể điều chỉnh để bao gồm ít nhất 4 thuốc hiệu quả (ưu tiên nhóm A và B), với thời gian điều trị có thể rút ngắn xuống 6–9 tháng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, vị trí bệnh, và mức độ kháng thuốc. Các thuốc được chọn dựa trên kết quả kháng sinh đồ từ trẻ hoặc nguồn bệnh kèm theo tiền sử dùng thuốc trước đó của bệnh nhân. Không khuyến cáo dùng cho trẻ dưới 18 tuổi, trừ trường hợp sử dụng trong phác đồ cứu cánh với kết quả xét nghiệm xác nhận còn nhạy cảm. Liều dùng của thuốc chống lao cho trẻ được trình bày trong Bảng 1. Pretomanid không được tổng kết do chưa có dữ liệu an toàn cho trẻ dưới 15 tuổi. Bedaquilin và delamanid thường được sử dụng trong 6 tháng, nhưng có thể kéo dài hơn trong các trường hợp có ít lựa chọn và khó khăn trong theo dõi độc tính của thuốc.

       Thời gian điều trị

Thời gian điều trị với phác đồ cá nhân hóa dựa trên vị trí, mức độ nghiêm trọng của bệnh, và mức độ kháng thuốc. Trẻ em mắc lao không nghiêm trọng có thể được điều trị thành công với phác đồ 4 thuốc còn hiệu quả trong thời gian 6–9 tháng. Với bệnh nặng hoặc nhiễm vi khuẩn siêu kháng thuốc thì thời gian điều trị cần đến 9–12 tháng hoặc lâu hơn lên tới 15–18 tháng nếu bị lao màng não, hoặc lao cột sống.

Hình 1. Khuyến cáo thời gian điều trị cho phác đồ điều trị RR/MDR-TB trên trẻ em

4. Kết luận

Điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em đòi hỏi tiếp cận toàn diện từ chẩn đoán đúng, lựa chọn phác đồ hiệu quả, đến đảm bảo tuân thủ điều trị và theo dõi tác dụng không mong muốn. Các tiến bộ gần đây như sử dụng bedaquilin và delamanid cho mọi lứa tuổi, cùng với áp dụng phác đồ điều trị lao đường uống đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị và gợi ý các giải pháp mới trong tương lai cho điều trị lao kháng thuốc trên trẻ em.

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2024. 2024
2. Schaaf HS, Hughes J. Current Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis in Children. Indian J Pediatr. 2024;91(8):806-816.

Biên tập: DS. Đỗ Khắc Huy, DS. Lê Thị Nguyệt Minh
Khoa Dược – Bệnh viện Nhi Trung ương