Sử dụng nhũ tương Lipid truyền tĩnh mạch ở trẻ em

Lipid đóng vai trò quan trọng trong cơ thể. Đây là thành phần chính của màng tế bào, và là tiền thân của các chất nội sinh trong các phản ứng miễn dịch. Lipid cung cấp nguồn năng lượng lớn cho cơ thể (~ 9 kcal/g), được khuyến cáo với mức năng lượng dung nạp từ 25 – 50% trên những bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn.

I. Đại cương về nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch

1. Khái niệm về nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch

Nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch (Intravenous Lipid Emulsion – ILE) là thành phần không thể thiếu trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ em. Đây là dung dịch đẳng trương có mức năng lượng thấp (2,0 kcal/ml với ILE 20% và 1,1 kcal/ml với ILE 10%), không chứa carbohydrat và protein, giúp cung cấp các acid béo thiết yếu, đảm bảo nhu cầu năng lượng cho cơ thể.

2. Thành phần nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch

ILE gồm 3 thành phần chính: phospholipid, triglycerid (chứa các acid béo) và sterols (Bảng 1). Acid béo là thành phần mang tính quyết định đến việc lựa chọn chế phẩm ILE phù hợp để nuôi dưỡng ở trẻ em, được phân loại thành 3 nhóm chính: mạch ngắn (SCT – Short Chain Triglyceride), mạch trung bình (MCT – Medium Chain Triglyceride) và mạch dài (LCT – Long Chain Triglyceride). Trong đó, ω-3, ω-6, ω-9, được phân biệt nhờ vị trí nối đôi ‘=’ trong công thức hoá học, là các họ acid béo mạch dài chiếm tỷ lệ lớn trong ILE.

Bảng 1: Đặc điểm một số thành phần lipid trong các chế phẩm ILE

Thành phần lipid	Đặc điểm
Phospholipid	– Chất nhũ hóa – Chiếm tỷ lệ cao trong ILE, vận chuyển toàn bộ lớp lõi triglycerid (chứa các acid béo) tới các tế bào cơ và mô mỡ để chuyển hóa.
LA (ω-6)	– Acid béo thiết yếu, cần thiết cho sự phát triển của não bộ – Cơ thể không tự tổng hợp, cần phải bổ sung từ bên ngoài, đặc biệt trên trẻ sơ sinh trong những ngày đầu.
ARA (ω-6)	– Sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của LA – Tiền thân của các chất trung gian gây viêm: prostaglandin, leukotriene, thromboxan, góp phần vào quá trình viêm và ức chế hệ miễn dịch.
ALA (ω-3)	– Acid béo thiết yếu, cần thiết cho sự phát triển của não bộ – Cơ thể không tự tổng hợp, cần phải bổ sung từ bên ngoài, đặc biệt trên trẻ sơ sinh trong những ngày đầu.
EPA (ω-3)	– Sản phẩm chuyển hoá cuối cùng của ALA – Giảm tốc độ chuyển hoá của ARA thành các chất trung gian gây viêm có hoạt tính sinh học mạnh – Điều hòa chức năng miễn dịch của cơ thể: thay đổi biểu hiện gen của các yếu tố trung gian gây viêm, ức chế hoạt động của các cytokin và protein gây viêm, kiểm soát tốt các phản ứng của bạch cầu khi cơ thể có tình trạng viêm – Hỗ trợ bảo vệ các chức năng tuần hoàn: tim mạch, huyết động.
DHA (ω-3)
Oleic acid (ω-9)	– Cơ thể có thể tự tổng hợp – Ức chế hoạt động của các cytokin, kém hơn so với ω-3 – Không có nhiều ảnh hưởng lên chức năng miễn dịch của cơ thể – Tiền thân của acid béo Mead. Dựa trên tỷ lệ acid béo Mead/LA, có thể đưa ra đánh giá về tình trạng thiếu hụt các acid béo thiết yếu (EFAD – Essential Fatty Acids Deficiency).
MCT	– Không phải acid béo thiết yếu – Trên trẻ sinh non: MCT bị oxy hóa trước à tăng lượng acid béo thiết yếu đi vào vòng tuần hoàn – Tan tốt trong nước, có thể thấm trực tiếp vào màng tế bào mà không cần các Protein vận chuyển à nguồn năng lượng bổ sung khi cơ thể cạn kiệt trên lâm sàng – Vai trò sinh lý khác biệt so với các acid béo khác: + Ưu điểm: tăng tính lưu động của màng tế bào, độ bền lý hóa cao, khó bị peroxy hóa + Nhược điểm: thúc đẩy quá trình tạo keton, tăng nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa, giảm quá trình oxy hóa glucose gây tăng đường huyết và tăng đề kháng insulin.
SFAs	– Ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa cholesterol. – Giảm dung nạp SFAs à giảm lượng cholesterol toàn phần, cholesterol tỷ trọng thấp (LDL) và cholesterol tỷ trọng cao (HDL).
Phytosterols	– Nguồn gốc từ thực vật, cấu trúc giống cholesterol, không được cơ thể chuyển hóa – Tăng nguy cơ ức chế dòng mật à ứ mật ở gan.
α-Tocopherol	Chất chống oxy hóa: loại bỏ gốc tự do khi lipid bị peroxy hóa.

SFAs – Saturated Fatty Acids – Acid béo bão hòa; LA: Linoleic acid; ARA: Arachidonic acid; ALA: α-Linolenic acid; EPA: eicosapentaenoic acid; DHA: docosahexaenoic acid

3. Các thế hệ nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch

Dựa vào thành phần lipid, các thế hệ ILE ra đời nhằm mục đích cải thiện khả năng chống viêm, điều hòa miễn dịch, tăng đặc tính chống oxy hóa, giảm thiểu nguy cơ gây ứ mật và các tác dụng không mong muốn khi nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài (Hình 1):

 – Thế hệ 1: thành phần chính là dầu đậu nành, chứa hàm lượng lớn các acid béo họ ω-6 và phytosterols, nguy cơ cao ảnh hưởng chức năng gan nếu sử dụng kéo dài.

 – Thế hệ 2: thành phần kết hợp giữa dầu đậu nành và MCT với tỷ lệ 50/50, có độ ổn định cao, đặc tính chống viêm tốt hơn thế hệ 1, tuy nhiên hàm lượng các acid béo thiết yếu thấp.

 – Thế hệ 3: thành phần kết hợp giữa dầu đậu nành và dầu ô liu với tỷ lệ 20/80, chứa hàm lượng lớn các LCT không no, trong đó LCT có một nối đôi “=” trong công thức chiếm tỷ lệ lớn. Các chế phẩm ILE này có độ ổn định cao, gần như không có tác động đến các phản ứng viêm trong cơ thể và có tỷ lệ các acid béo thiết yếu cao hơn thế hệ 2.

 – Thế hệ 4: thành phần có chứa dầu cá với hàm lượng acid béo họ ω-3 chiếm tỷ lệ cao, có đặc tính chống viêm và bảo vệ chức năng gan vượt trội so với các thế hệ trước.

4. Chỉ định nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch ở trẻ em

ILE được chỉ định để bổ sung năng lượng cho cơ thể, giảm mức năng lượng cần dung nạp từ các nguồn carbohydrat và protein. Trên trẻ sinh non, một số hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng ILE trong vòng 2 ngày tuổi sau sinh để cải thiện tốc độ phát triển về thể chất, trí tuệ và các chức năng của cơ thể. Đặc biệt, với trẻ có tình trạng thiếu hụt acid béo thiết yếu (EFAD – Essential Fatty Acid Deficiency), thành phần linoleic acid (ω-6) cần được chỉ định (Bảng 2).

Bảng 2: Khuyến cáo chung về liều lượng lipid (g/kg/ngày)

	Linoleic acid (LA) Áp dụng trên EFAD	Liều ILE khởi đầu	Tăng dần liều ILE	Liều ILE tối đa
Trẻ sinh non	≥ 0,25	0,5 – 1	0,5 – 1	4
Trẻ đủ tháng	≥ 0,1	0,5 – 1	0,5 – 1	4
Trẻ ≥ 3 tháng	≥ 0,1	0,5 – 1	0,5 – 1	3

Việc lựa chọn chế phẩm ILE phù hợp cần phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm: đối tượng sử dụng, thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch, tình trạng bệnh lý, thành phần ILE… Cùng là nhóm các acid béo thiết yếu, tuy nhiên acid béo họ ω-3 cho thấy đặc tính vượt trội về khả năng chống viêm so với acid béo họ ω-6. Do vậy, trong thành phần ILE, nếu tỷ lệ acid béo họ ω-6/ω-3 càng nhỏ, thì khả năng chống viêm và điều hòa miễn dịch càng cao, phù hợp để chỉ định trên những bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài cần bảo vệ chức năng gan.

II. Các chế phẩm nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch hiện hành

Bảng 3: Các chế phẩm nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch hiện hành

Chế phẩm ILE	Thế hệ	Nguồn lipid	Các thành phần					Ghi chú
			LA (%)	ALA (%)	ω-6/ ω-3	α-Toco-pherol (mg/L)	Phyto-sterols (mg/L)
Intralipid® 10%, 20%, 30%	1	100% dầu đậu nành	44 – 62	04-Thg11	7:01	38	348 ± 33
Structolipid® 20%	2	64% dầu đậu nành, 36% MCT	35	5	7:01	6,9	–
Lipofundin® MCT/LCT 10%, 20%	2	50% dầu đậu nành, 50% MCT	27	4	7:01	85 ± 20	–	Đang sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Lipidem® 20%	2	50% dầu đậu nành, 50% MCT	3,84 – 4,64	0,4 – 0,88	–	–	–	Đang sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
ClinOleic® 20%	3	20% dầu đậu nành, 80% dầu ô liu	18,5	2	9:01	32	327 ± 8	Đang sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
SMOFlipid® 20%	4	30% dầu đậu nành, 30% MCT, 25% dầu ô liu, 15% dầu cá	21,4	2,5	2,5:1	200	47,6	– Đang sử dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương
								– Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân NICU: đáp ứng nhu cầu về các acid béo thiết yếu, đặc tính chống oxy hóa cao, bảo vệ tốt chức năng gan.
Omegaven® 10%	4	100% dầu cá	4,4	1,8	1:08	150 – 296	0	Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân PICU: đặc tính chống oxy hóa cao, bảo vệ tốt chức năng gan trên nền bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc đồng thời.

NICU: Neonatal Intensive Care Unit – Đơn vị Điều trị tích cực Sơ sinh; PICU: Pediatric Intensive Care Unit – Đơn vị Điều trị tích cực Nội khoa

II. Lưu ý khi sử dụng nhũ tương lipid truyền tĩnh mạch

1. Bệnh gan liên quan đến dinh dưỡng tĩnh mạch

Bệnh gan liên quan đến dinh dưỡng tĩnh mạch (PNALD – Parenteral Nutrition Associated Liver Disease) là một trong những biến chứng thường gặp trên bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Ở trẻ em, bệnh nổi bật với tình trạng ứ mật và tiến triển dần thành xơ gan nếu không được kiểm soát kịp thời. PNALD thường gặp ở trẻ sinh non, trẻ không được nuôi dưỡng theo đường tiêu hoá trong thời gian dài, trẻ mắc hội chứng ruột ngắn hoặc nhiễm khuẩn huyết tái phát nhiều lần. Trên nhóm bệnh nhân này, khuyến cáo giảm liều ILE và sử dụng các chế phẩm có thành phần lipid đa dạng, ưu tiên chứa nhiều acid béo họ ω-3 nhằm mục đích nâng cao khả năng bảo vệ chức năng gan.

2. Theo dõi chỉ số triglycerid máu

Khả năng dung nạp lipid trong cơ thể được đánh giá dựa vào chỉ số triglycerid máu. Tình trạng tăng triglycerid máu thường gặp ở trẻ sinh non hoặc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Một số trường hợp tăng dung nạp glucose cũng dẫn đến tình trạng này. Khuyến cáo giảm liều ILE khi chỉ số triglycerid máu vượt quá 3 mmol/L (265 mg/dL) ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, và vượt quá 4,5 mmol/L (400 mg/dL) ở trẻ lớn.

3. Theo dõi đường truyền tĩnh mạch

Các acid béo có xu hướng bị peroxy hóa mạnh dưới tác động của ánh sáng, vì vậy cần sử dụng dây truyền tránh ánh sáng khi truyền tĩnh mạch ILE cho bệnh nhân.

Thông thường, ILE được khuyến cáo truyền tĩnh mạch liên tục trong thời gian từ 12 – 24 giờ. Việc sử dụng chế độ truyền ngắt quãng với mức liều lipid cao có thể dẫn đến hội chứng quá tải chất béo, nên đặc biệt cần tránh trên những bệnh nhi có diễn biến bệnh nặng. Mặt khác, truyền liên tục ILE là một trong các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. Do vậy, dây truyền lipid được khuyến cáo thay đổi mỗi 24 giờ sau khi kết thúc truyền để giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân.

IV. Kết luận

Nhũ tương lipid là thành phần quan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ em. Việc lựa chọn và sử dụng hợp lý các chế phẩm ILE góp phần cải thiện khả năng dinh dưỡng, tốc độ phát triển về thể chất và trí tuệ, đồng thời hỗ trợ bảo vệ các chức năng của cơ thể.

V. Tài liệu tham khảo

1. Lapillonne A. et al. (2018), ESPGHAN/ES PEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Lipids, Clinical Nutrition.
2. Lorenzo A. B. et al. (2016), Intravenous Fat Emulsion Formulations for the Adult and Pediatric Patient, Nutrition in Clinical Practice.
3. Raman M. et al. (2017), Parenteral Nutrition and Lipids, Nutrients.
4. Wanten G.J.A. et al. (2007), Immune modulation by parenteral lipid emulsions, The American Journal of Clinical Nutrition
5. Zeind C.S. et al. (2017), Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 11th Edition, Wolters-Kluwer.

Biên tập: DS. Đỗ Thuỳ Anh, DS. Nguyễn Việt Anh