Tổng quan phác đồ kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân nhi ghép gan

1. Giới thiệu

Ghép gan thường là lựa chọn điều trị cho bệnh gan mạn tính ở trẻ em như teo mật và suy gan cấp tính.¹ Đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn, đặc biệt với các chủng đa kháng.² Nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn trên trẻ ghép gan như: thể trạng suy dinh dưỡng, mức độ phức tạp của cuộc đại phẫu, hệ thống miễn dịch chưa phát triển đầy đủ, thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng các kháng sinh phổ rộng và phải đặt ống thông (catheter) đường tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch.^2,3 Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trên đối tượng bệnh nhân này giúp ngăn ngừa các biến chứng sớm do nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đường mật và nhiễm khuẩn huyết.^4,5

Mục tiêu sử dụng KSDP là cân bằng giữa hiệu quả dự phòng đồng thời hạn chế lựa chọn kháng sinh phổ rộng không cần thiết, từ đó, giúp ngăn ngừa gia tăng đề kháng kháng sinh cũng như giảm thiểu các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc.⁶

2. Nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhi sau ghép gan

Các nhiễm trùng xuất hiện ở giai đoạn sớm sau ghép gan là một vấn đề nghiêm trọng, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng phổ biến với tỷ lệ mắc ở trẻ sau ghép gan dao động khoảng 5 – 33%.^1,5 Một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân nhi sau ghép gan ở Hoa Kỳ giai đoạn 2006 – 2017 ghi nhận tỷ lệ NKVM đạt 16,2% ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi và 8,6% ở nhóm trẻ từ 1 tuổi trở lên.⁵

NKVM trong ghép tạng thường được phân loại thành (i) nhiễm khuẩn vết mổ nông (da và mô dưới da bị tổn thương, chậm lành) và (ii) nhiễm khuẩn sâu (ảnh hưởng trực tiếp đến tạng ghép như áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc, hoặc hoại tử nhiễm khuẩn dẫn tới nhiễm trùng huyết).^1,5 Nhiều yếu tố nguy cơ liên quan NKVM ở bệnh nhân sau ghép gan gồm các tình trạng bệnh lý nền, suy giảm miễn dịch, phẫu thuật phức tạp (có xâm nhập vào hệ thống đường mật) và thời gian phẫu thuật kéo dài.^1,5 Phẫu thuật ở trẻ em thường có mức độ phức tạp cao hơn bởi khu vực phẫu tích nhỏ và có thể cần kéo dài thời gian phẫu thuật.⁵

Theo nghiên cứu hồi cứu trên 125 bệnh nhân nhi sau ghép gan tại một bệnh viện ở Đức, nhóm có NKVM được quan sát thấy ở trẻ có độ tuổi lớn hơn, thời gian thở máy và điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực dài hơn, và thời gian dùng KSDP ngắn hơn so với nhóm không có NKVM.¹ Đáng chú ý, tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất được ghi nhận ở nhóm có tạng ghép từ người hiến chết não. Ngoài ra, việc sử dụng miếng vá thành bụng được xác định là một yếu tố gây gia tăng đáng kể tỷ lệ NKVM sau ghép gan.¹

Một nghiên cứu đa trung tâm do Cơ quan đăng ký Ghép gan Châu Âu thực hiện, tiến hành khảo sát trên tất cả các trung tâm ghép gan nhi khoa tại Châu Âu về thực hành sử dụng KSDP và các chiến lược kháng sinh thông qua bộ câu hỏi trực tuyến.⁷ Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận từ 14/20 trung tâm bao gồm quần cư vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR), sử dụng miếng vá thành bụng, nồng độ protein C phản ứng (CRP) sau phẫu thuật, nồng độ procalcitonin sau phẫu thuật, đặt đường truyền trung tâm, cổ chướng sau phẫu thuật, tuổi của bệnh nhân, thời gian nằm viện trước phẫu thuật và các thủ thuật phẫu thuật đã tiến hành từ trước.⁷

Nghiên cứu trên 1316 bệnh nhân nhi sau ghép gan tại Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm các chủng đa kháng trong vòng 01 tháng sau ghép lần lượt là 20,4% và 5,2%, trong đó căn nguyên phân lập được chủ yếu là Staphylococcus spp. và Klesiella spp..²  Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sót của bệnh nhân và của tạng ghép đều thấp hơn đáng kể ở nhóm mắc nhiễm khuẩn sau ghép so với nhóm không nhiễm khuẩn.² Có 05 yếu tố nguy cơ độc lập liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn sau ghép bao gồm: trẻ dưới một tuổi, giới tính nam, tỷ lệ khối lượng tạng ghép/cân nặng (GRWR) ≥ 4%, mẫu cấy dịch trực tràng sau ghép dương tính, và mẫu cấy dịch mũi họng dương tính.²

Riêng với bệnh nhân sau ghép gan mắc viêm đường mật cấp tính, các vi khuẩn gây bệnh thường được ghi nhận là vi khuẩn Gram âm (Klebsiella spp., P. aeruginosa, E. coli, Enterobacter spp.), vi khuẩn Gram dương ít xuất hiện hơn và chủ yếu là Enterococcus spp. (E. faecium và E. faecalis).⁸ Độ tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được ghi nhận từ 2 – 5 tuổi, gợi ý rằng tình trạng viêm đường mật thường xảy ra trong những năm đầu tiên sau ghép và có thể do nhiều nguyên nhân như hệ miễn dịch chưa trưởng thành, nguy cơ nhiễm trùng lớn nhất do phải dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao.⁸

3. Thực tế sử dụng KSDP trong ghép gan nhi khoa

Trong nghiên cứu của nhóm tác giả tại Hoa Kỳ, các phác đồ KSDP được phân loại thành 06 nhóm với phổ tác dụng mở rộng dần, từ nhóm 1 (cefazolin) tới nhóm 6 (carbapenem).⁵ Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng phác đồ KSDP có phổ rộng hơn không đem lại lợi ích nào cho mẫu nghiên cứu.⁵

Kết quả từ khảo sát các trung tâm ghép gan nhi khoa tại Châu Âu cho thấy, phác đồ KSDP chuẩn có sự khác nhau lớn giữa các trung tâm, trong đó aminopenicillin + chất ức chế beta-lactamase là lựa chọn phổ biến nhất (6/20; 30%).⁷ Có 8 trung tâm (40%) chỉ sử dụng kháng sinh phổ hẹp (gồm cephalosporin thế hệ 1, aminopenicillin hoặc aminopenicillin + chất ức chế beta-lactamase), 10 trung tâm (50%) sử dụng các phác đồ phổ rộng (cephalosporin thế hệ 3, ureidopenicillin + chất ức chế beta-lactamase, carbapenem, fluoroquinolon, glycopeptid và aminoglycosid).⁷ Tại các trung tâm có tỷ lệ mắc MRSA thấp, 7/11 trung tâm (64%) áp dụng KSDP phổ rộng.⁷ Trái lại, cả 5 trung tâm có tỷ lệ mắc MRSA cao đều sử dụng KSDP phổ hẹp.⁷ 8/10 trung tâm (80%) có tỷ lệ mắc ESBL thấp (< 20%) sử dụng KSDP phổ hẹp; 5/6 trung tâm (63%) có tỷ lệ mắc ESBL cao (≥ 20%) sử dụng KSDP phổ rộng.⁷ Đáng chú ý, trong số 16 trung tâm có sự can thiệp của một bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm, 9 trung tâm(56%) sử dụng KSDP phổ hẹp.⁷ Với 4 trung tâm còn lại không có can thiệp của bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm, đa số sử dụng kháng sinh phổ rộng (3 trung tâm, 75%).⁷

Trên bệnh nhân nhi sau ghép gan mắc viêm đường mật cấp tính cho thấy, phác đồ dự phòng thường sử dụng kháng sinh phổ rộng, bao gồm piperacillin/tazobactam, cephalosporin thế hệ 3, carbapenem và ceftazidim/avibactam.⁸ Ngoài ra, kháng sinh ban đầu điều trị viêm đường mật đều được lựa chọn theo kinh nghiệm ở tất cả các nghiên cứu.⁸ Điều này là do việc khó khăn trong xác định tác nhân gây bệnh, và lo ngại các biến chứng nghiêm trọng trên đối tượng bệnh nhân dễ bị tổn thương như này.⁸

Về thời lượng sử dụng KSDP, đa số trong khoảng 24 – 48h hoặc 3 – 5 ngày tại các trung tâm ở Châu Âu.⁷ Tại một cơ sở y tế tại Đức, thời lượng sử dụng KSDP có trung vị 4,5 ngày trong giai đoạn 2014 – 2017, và trung vị 4 ngày trong giai đoạn 2017 – 2020.¹ Nghiên cứu cũng cho thấy việc kéo dài thời lượng sử dụng KSDP không làm giảm đáng kể tỷ lệ NKVM.¹ Kéo dài thời lượng dùng KSDP có thể có lợi với nhóm bệnh nhân sử dụng miếng vá thành bụng – một yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKVM trong nghiên cứu này.¹

4. Khuyến cáo về phác đồ KSDP và biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn sau ghép

Nguy cơ mắc NKVM khiến việc sử dụng KSDP trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn.⁵ Tuy vậy cho tới nay, chưa có một đồng thuận hướng dẫn nào về phác đồ dự phòng trên bệnh nhân nhi ghép tạng.^1,5,6 Về nguyên tắc chung, việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý cần đảm bảo các yếu tố như đặc điểm dịch tễ tại cơ sở, yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân, thời gian sử dụng KSDP, thời điểm đưa KSDP phù hợp với giai đoạn nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất, và sử dụng kháng sinh có phổ hẹp nhất có thể.³

Hầu hết các trung tâm ghép tạng hiện nay thường khuyến cáo dự phòng trong vòng 24 giờ bằng piperacillin/tazobactam hoặc phối hợp cephalosporin thế hệ 3 + amoxicillin (phác đồ thay thế vancomycin/ clindamycin + gentamicin/ aztreonam) để có thể phòng ngừa hệ vi khuẩn ở cả trên da và trong đường tiêu hóa bao gồm các chủng Gram dương (như Staphylococcus aureus, Enterococcus spp.) và trực khuẩn Gram âm đường ruột.³

Nhóm nghiên cứu của một bệnh viện nhi ở California, Hoa Kỳ đã đánh giá tác động của chương trình can thiệp trong quản lý sử dụng kháng sinh ở trẻ ghép gan (Hình 1).⁶ Kết quả của nghiên cứu cho thấy chương trình can thiệp này giúp giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh phổ rộng (có phổ trên chủng Gram âm) kéo dài hơn 48 giờ sau phẫu thuật ghép gan; đồng thời hạn chế việc sử dụng vancomycin sau phẫu thuật.⁶

Hình 1: Biểu đồ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh sau ghép gan

Giai đoạn 1 – 6 tháng sau ghép là thời điểm có nguy cơ mắc các nhiễm khuẩn cơ hội như Nocardia, Clostridium difficile, và Listeria cao hơn.³ Tuy nhiên tùy vào tình trạng cụ thể và các yếu tố nguy cơ, vi khuẩn nhiễm từ giai đoạn đầu sau ghép vẫn có thể tiếp tục gây bệnh.³ Phác đồ KSDP được khuyến cáo trong giai đoạn này là trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) – có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) đồng thời có hoạt tính bảo vệ chống lại Nocardia và Listeria.³ Bên cạnh đó, thuốc này có giá thành hợp lý, dễ dàng dùng đường uống và bệnh nhân thường dung nạp tốt.³ Thời gian điều trị thường dưới 1 năm.³

Trong giai đoạn muộn (> 6 tháng), nguy cơ mắc nhiễm khuẩn tại cộng đồng gia tăng.³ Cần cân nhắc tiêm vắc xin phòng ngừa phế cầu Streptococcus pneumoniae cũng như tiêm chủng các loại vắc xin khác được khuyến cáo theo lứa tuổi.³

Bên cạnh sử dụng kháng sinh, nhóm nghiên cứu từ Trung Quốc khuyến cáo sàng lọc vi khuẩn quần cư trong mẫu cấy dịch trực tràng trước ghép có thể làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau ghép.²

Một vấn đề cũng cần được quan tâm là dị ứng kháng sinh có nguy cơ phức tạp hoá điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân nhi sau ghép tạng nói chung, trong đó dị ứng sulfonamide có thể khiến người bệnh không được sử dụng phác đồ dự phòng như TMP/SMX – lựa chọn đầu tay phòng ngừa PCP và cần sử dụng trong ít nhất 6 – 12 tháng sau ghép.⁹ Việc đánh giá tình trạng dị ứng này và loại bỏ nhãn dị ứng sulfonamide vẫn có thể được thực hiện một cách an toàn, hiệu quả và kinh tế.⁹

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bruns N, Hauschild J, Lainka E, Dohna‐Schwake C. Surgical Site Infections After Pediatric Liver Transplantation—Impact of a Change in Perioperative Prophylactic Antibiotic Protocol. Pediatr Transplant. 2024;28(5):e14830. doi:10.1111/petr.14830
2. Sun X, Sun X, Zhou T, et al. Long-term outcomes and risk factors for early bacterial infection after pediatric liver transplantation: a prospective cohort study. Int J Surg. 2024;110(9):5452-5462. doi:10.1097/JS9.0000000000001670
3. L’Huillier AG, Posfay-barbe K. 19. Anti-infection Strategies. In: Pediatric Liver Transplantation: A Clinical Guide. Elsevier; 2021:172-174.
4. Hof A, Rey R, Rock N, L’Huillier AG. Etiology and management of cholangitis in pediatric liver transplant recipients: a systematic review. Curr Opin Organ Transplant. 2026;31(3):172-181. doi:10.1097/MOT.0000000000001285
5. Kitt E, Stephens-Shields AJ, Huang Y shung (Vera), Bittermann T, Fisher BT. Comparative Effectiveness of Perioperative Antibiotic Regimens to Prevent Surgical Site Infections in Pediatric Liver Transplant Recipients. Clin Infect Dis. 2024;79(1):263-270. doi:10.1093/cid/ciae095
6. Bio LL, Schwenk HT, Chen SF, et al. Standardization of post‐operative antimicrobials reduced exposure while maintaining good outcomes in pediatric liver transplant recipients. Transpl Infect Dis. 2021;23(3):e13538. doi:10.1111/tid.13538
7. Hauschild J, Bruns N, Lainka E, Dohna-Schwake C. A European International Multicentre Survey on the Current Practice of Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Paediatric Liver Transplantations. Antibiotics. 2023;12(2):292. doi:10.3390/antibiotics12020292
8. Hof A, Rey R, Rock N, L’Huillier AG. Etiology and management of cholangitis in pediatric liver transplant recipients: a systematic review. Curr Opin Organ Transplant. 2026;31(3):172-181. doi:10.1097/MOT.0000000000001285
9. Liu J, Chow T, Nicolaides R. Efficacy and Value of Antibiotic Allergy Evaluations in a Pediatric Solid Organ Transplant Population. J Allergy Clin Immunol. 2025;155(2):AB12. doi:10.1016/j.jaci.2024.12.043

Biên tập: DS. Nguyễn Việt Anh