[QUÝ IV-2023] VAI TRÒ CỦA VẮC XIN VÀ KHÁNG ĐỘC TỐ BẠCH HẦU SAD (SERUM ANTITOXIN DIPHTHERIAE) QUA CÁC CA LÂM SÀNG

Bệnh bạch hầu là một bệnh lâu đời. Bệnh xuất hiện từ những năm 1920 ở Mỹ, 1940 ở Pháp, 1979 ở Châu Âu, 1984 ở Thụy Điển. Tại Việt Nam, năm 1983 theo Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, tỷ lệ mắc bệnh tại miền Bắc là 0,695%; miền Trung là 0,174 %, miền Nam là 0,489%. Từ năm 1980 đến 1995, Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế có 157 trường hợp mắc bệnh bạch hầu, tỷ lệ tử vong là 30,2%. Từ năm 2000 đến 2002, Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế có 12 trường hợp mắc bệnh bạch hầu, tử vong 1, chiếm tỷ lệ 8,3%. Tháng 8,9,10 năm 2023 ở một số tỉnh miền núi phía bắc (Hà Giang, Lai Châu, Thái Nguyên…) xuất hiện một số ca bạch hầu.

I. Tổng quan

1. Lâm sàng

Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm trùng, lây theo đường hô hấp và gây thành dịch, do trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae. Lâm sàng có hai biểu hiện:

• Tại chỗ: do ngoại độc tố của vi khuẩn tác động, gây phản ứng tạo ra giả mạc. Giả mạc của bạch hầu chứa vi khuẩn, bạch cầu đa nhân, chất tơ huyết.
• Toàn thân: ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu gây nên tình trạng nhiễm độc.

Miễn dịch trong bạch hầu là miễn dịch chống lại độc tố của bạch hầu, không phải là miễn dịch chống vi khuẩn. Vi khuẩn bạch hầu gây tổn thương niêm mạc và phát triển, tiết ra ngoại độc tố nhưng không xâm nhập vào máu. Vì vậy, độc tố của vi khuẩn liên quan tới khả năng gây bệnh. Cơ thể cảm thụ là người chưa có miễn dịch với bệnh bạch hầu.

Lâm sàng: Bạch hầu họng (70%), Bạch hầu thanh quản (20-30%), Bạch hầu mũi (4%), Bạch hầu da.

Biến chứng: hay còn gọi là bạch hầu ác tính, xảy ra do nhiễm độc ngoại độc tố của bạch hầu, các biến chứng hay gặp như tim mạch, liệt thần kinh và tổn thương thận. Diễn biến thường rất nặng, nếu điều trị sớm bằng kháng huyết thanh (SAD), kháng sinh và điều trị tích cực bệnh có thể khỏi.

Tiến triển của bạch hầu ác tính biểu hiện dưới các thể:

• Thể tối cấp: tử vong sau 24-36 giờ với các triệu chứng khó thở, ỉa lỏng, xuất huyết và trụy mạch.
• Thể tiến triển nhanh: tử vong sau 5-6 ngày do rối loạn tim mạch.
• Bạch hầu ác tính thứ phát, hay biến chứng muộn: Xuất hiện sau bạch hầu thể thông thường nhưng điều trị muộn, hoặc có thể xuất hiện sau bạch hầu ác tính tiên phát đã được điều trị. Đến ngày 10-15 thậm chí ngày 35-50 của bệnh mới xuất hiện biến chứng.

Biến chứng tim mạch: Do độc tố bạch hầu gây thoái hóa nhu mô, thoái hóa mỡ ở cơ tim và rối loạn dẫn truyền. Viêm cơ tim: là nguyên nhân gây chết đột ngột. Nếu suy tim cấp sẽ có biểu hiện khó thở, tím tái, gan to, tiểu ít, mạch nhanh, huyết áp hạ, tim mờ. Rối loạn dẫn truyền: ngoại tâm thu nhĩ thất, block xoang, block nhánh … tiên lượng rất nặng. Huyết khối tim: xuất hiện đột ngột, có thể vào ngày thứ 15 của bệnh.

Ngoài ra còn biến chứng thần kinh, biến chứng trên thận cũng rất nặng nề và nguy hiểm.

2. Nguyên tắc điều trị

Cần chẩn đoán sớm, cách ly, điều trị kịp thời để hạn chế các biến chứng. Sử dụng sớm kháng độc tố bạch hầu SAD (hiệu quả nhất là trong vòng 48 giờ đầu) để trung hòa độc tố trong máu và sử dụng kháng sinh ngay (Penicillin G, Erythromycin, Azithromycin) để điều trị vi khuẩn bạch hầu, giảm các biến chứng và tử vong. Phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng.

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD) có chứa kháng thể đa dòng IgG kháng độc tố bạch hầu. SAD có tác dụng trung hòa độc tố còn đang lưu hành trong máu, nhưng không có tác dụng khi độc tố đã gắn vào mô tế bào. Cần điều trị càng sớm càng tốt, sử dụng ngay khi nghi ngờ mắc bệnh.

Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, không phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng. Cần test trước khi tiêm, nếu dương tính thì áp dụng phương pháp giải mẫn cảm (Besredka). Bạch hầu họng hoặc thanh quản trong 2 ngày đầu: 20.000 – 40.000UI. Bạch hầu mũi họng: 40.000 – 60.000UI. Bạch hầu ác tính: 80.000 – 100.000UI.

Trong thể nặng, xem xét truyền tĩnh mạch  SAD: Pha toàn bộ SAD trong 250 – 500ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm 2-4 giờ (theo dõi sát phản vệ). (Phương pháp Besredka: Tiêm 0,1ml SAD và đợi 15 phút → nếu không phản ứng: tiêm thêm 0,25ml → đợi 15 phút → không phản ứng: tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch phần còn lại).

Nếu người bệnh có biểu hiện nhạy cảm khi thử phản ứng, thì không nên dùng toàn bộ liều. Tiến hành giải mẫn cảm theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Theo dõi điện tim để phát hiện sớm biến chứng tim mạch. Nếu có rối loạn nhịp có thể dùng máy tạo nhịp tạm thời.

Viêm cơ tim: điều trị theo phác đồ viêm cơ tim, nếu viêm cơ tim nặng hoặc có shock tim ko đáp ứng với trợ tim có thể dùng ECMO cho bệnh nhân.

Bệnh nhân có suy đa tạng, suy thận có thể lọc máu liên tục nếu có chỉ định.

3. Dự phòng

Phòng bệnh bằng vắc xin: Vắc xin bạch hầu trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia là vắc xin phối hợp. Bắt đầu tiêm mũi 1 khi trẻ đủ 2 tháng tuổi. Mũi tiêm lần 2 và lần 3 ít nhất 1 tháng sau mũi tiêm trước. Mũi tiêm nhắc lại khi trẻ đủ 18 tháng.  Trên thi trường cũng có các loại vắc xin khác như: 4 trong 1 (Tetraxim) hoặc 5 trong 1 (Pentaxim) hoặc 6 trong 1 (Hexaxim, Infanrix Hexa). Người lớn nên tiêm nhắc lại vắc xin bạch hầu mỗi 10 năm để củng cố khả năng miễn dịch của cơ thể.

II. CA BỆNH

TT	Bệnh nhân	Quê quán	Tuổi	Diễn biến trước khi vào BVNTW	Ngày vào BVNTW	Tử vong	Tình trạng tiêm chủng	Thời điểm dùng kháng độc tố SAD	Biến chứng	Tình trạng đến 30/10/23
1	Thò Thị D	Đồng Văn, Hà Giang	15	Bệnh đã diễn biến được 05 ngày	07/09/23	Sau 2 ngày	Chưa	80.000UI SAD ngày thứ 6 của bệnh	Sốc, suy đa tạng, viêm cơ tim
2	Và Thị M	Mèo Vạc, Hà Giang	12	Bệnh đã diễn biến được 18 ngày	01/09/23	Sau 15 ngày	Chưa		Viêm cơ tim
3	Già Thị X	Mèo Vạc, Hà Giang	10	Bệnh đã diễn biến được 10 ngày	05/09/23		Chưa		Viêm cơ tim	Điều trị ECMO 20 ngày, đã thoát ECMO
4	Sùng Mí V	Mèo Vạc, Hà Giang	15	Bệnh đã diễn biến được 02 tuần	07/09/23		Chưa		Suy thận, viêm cơ tim	Đang điều trị
5	Mua Thị M	Yên Minh, Hà Giang	7	Bệnh đã diễn biến được 13 ngày	24/09/23		Chưa	Đã dùng SAD ngày thứ 4 của bệnh	TD viêm cơ tim	Ra viện ngày 20/10
6	Tráng Văn H	Mèo Vạc, Hà Giang	4	Bệnh đã diễn biến được 04 ngày	20/10/23		Chưa	60.000UI SAD ngày thứ 4 của bệnh	TD viêm cơ tim	Đang điều trị, tiên lượng tốt

Ca bệnh 1:

Bệnh nhân nữ, 15 tuổi, bệnh diễn biến ngày thứ 5. Trẻ xuất hiện sốt, không rõ nhiệt độ trước đó. Ngày thứ 4 của bệnh, trẻ sốt 38 độ C, kèm theo đau họng, khó nuốt, khàn tiếng, tự uống paracetamol, amoxicillin, alphachoay. Đến trưa ngày thứ 4, trẻ xuất hiện đau tức ngực, khó thở, đau họng nhiều, ho đờm, còn sốt → vào bệnh viện trung ương Thái Nguyên  được chẩn đoán: Viêm phổi – Viêm họng thanh quản – theo dõi bạch hầu. Trẻ được điều trị 1 ngày thở oxy mask, các thuốc ceftriaxone, amikacin, methylprednisolon, khí dung adrenalin, salbutamol, budesonide và chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị tiếp.

Tiền sử bệnh nhân: Bản thân chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý, phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi. Trẻ sinh hoạt và học tập tại trường nội trú dân tộc ở Thái Nguyên, nhiều bạn cùng phòng trẻ có triệu chứng tương tự và được chẩn đoán là theo dõi bạch hầu. Trẻ quê Hà Giang nhưng lâu nay không về quê, chưa tiêm vắc xin bạch hầu.

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ thở oxy mask 5 l/p, SpO₂ 85%, khó thở, nói ngắt quãng từng từ, thở nhanh, 2 phổi thông khí kém, ran rít, ran phế quản, tim đều, nhịp xoang, TS 165 l/p, HA: 109/72 mmHg, mạch quay bắt yếu, chi lạnh, CRT < 2s, trẻ lơ mơ, dấu hiệu thần kinh khu trú (-), bụng mềm, gan lách không to, hạch góc hàm 2 bên, cổ 2 bên bạnh to, đau họng, họng nhiều giả mạc trắng, dính, sốt 38 độ C . Trẻ được chẩn đoán: suy hô hấp/ theo dõi bạch hầu. Trẻ khó đặt nội khí quản do nhiều giả mạc  nên được mở nội khí quản. Kết quả xét nghiệm dương tính với bạch hầu, trẻ được dùng kháng sinh và kháng độc tố bạch hầu SAD liều 80.000UI truyền tĩnh mạch trong 4 giờ (ngày 08/9/2023 – ngày thứ 6 của bệnh). Sang ngày 09/9/2023 tình trạng bệnh nhân rất xấu: ferritin tăng lên 62.765, LDH tăng lên 11.400, troponin I và proBNP đều tăng. Trẻ được lọc máu, sau đó có chỉ định ECMO nhưng bệnh nhân không qua khỏi.

Ca bệnh 2:

Bệnh nhân nữ, 12 tuổi. Bệnh diễn biến ngày thứ 18. Trẻ sốt, đau đầu, đau họng, khó thở, vào bệnh viện huyện Mèo Vạc khám thấy họng có giả mạc, sưng hạch cổ. Trẻ được điều trị 11 ngày, tiêm piperacillin 8 ngày, uống azithromycin 1 ngày xuất hiện các triệu chứng viêm cơ tim, trẻ mệt nhiều, khó thở tang. Trẻ được chuyển bệnh viện tỉnh Hà Giang làm các xét nghiệm có tăng men tim và chẩn đoán theo dõi viêm cơ tim cấp/theo dõi bạch hầu. Trẻ được thở oxy, truyền dịch và tiếp tục chuyển đến bệnh viện Nhi Trung ương.

Tiền sử bệnh nhân: Bản thân chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý, phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi, chưa tiêm chủng. Thôn bên cạnh có bệnh nhân tử vong do bạch hầu, có họ hàng với bệnh nhân tử vong nhưng không tiếp xúc trực tiếp. Khu bệnh nhân sống có nhiều người có tình trạng tương tự.

Tại Bệnh viện Nhi trung ương, bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim/ theo dõi bạch hầu. Tại thời điểm trẻ nhập viện không có kháng độc tố bạch hầu SAD và bệnh diễn biễn ngày thứ 18 nên chỉ tập trung điều trị viêm cơ tim. Sau 15 ngày điều trị tích cực nhưng bệnh nhân tử vong do rối loạn nhịp/viêm cơ tim nặng.

III. KẾT LUẬN

Bệnh tuy không mới nhưng nếu không điều trị kịp thời có thể xuất hiện biến chứng, để lại hậu quả rất nặng nề thậm chí tử vong. Những trường hợp mắc bệnh đều ghi nhận chưa tiêm vacin. Hai trường hợp tử vong đều chưa được tiêm vắc xin và dùng SAD muộn (do không có). Hai trường hợp ra viện và tiên lượng tốt tuy chưa tiêm vắc xin nhưng được dùng SAD sớm. Hai trường hợp còn lại chưa tiêm vắc xin, chuyển viện muộn nên không được chỉ định SAD (thời điểm dùng không còn phù hợp) nên đang điều trị và tiên lượng nặng hơn.

Chìa khóa chống lại bệnh bạch hầu là tiêm phòng vắc xin đầy đủ, sử dụng kháng độc tố bạch hầu SAD và dùng kháng sinh sớm ngay khi phát hiện bệnh.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh Bạch hầu (ban hành kèm Quyết định 2957/QĐ-BYT 10/07/2020).
2. Bài giảng Bệnh bạch hầu của TS.BS Nguyễn Văn Lâm – Giám đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương.
3. WHO. Operational protocol for clinical management of Diphtheria Bangladesh, Cox’s Bazar (Version 10th Dec 2017).
4. https://www.cdc.gov/diphtheria/downloads/protocol.pdf
5. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/diphtheria-and-tetanus-toxoids-adsorbed.

Biên tập: ThS.DS. Nguyễn Tuấn Thịnh, ThS.DS Nguyễn Nguyệt Minh,
DS. Nguyễn Việt Anh