Các IVIG trong điều trị bệnh Kawasaki

1. Đại cương về bệnh Kawasaki

Bệnh Kawasaki là tình trạng viêm mạch có thể liên quan đến cả động mạch vành, thường có xu hướng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ em từ 1 tuổi đến 8 tuổi. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng sốt kéo dài, phát ban, viêm kết mạc, viêm niêm mạc, và sưng hạch bạch huyết, có thể dẫn đến phình hoặc vỡ động mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim do huyết khối¹.

Bệnh Kawasaki là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tim mắc phải ở trẻ em. Biểu hiện sớm bao gồm viêm cơ tim cấp tính có suy tim, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc, và viêm màng ngoài tim. Ngoài ra, các cơ quan khác cũng có thể bị viêm, bao gồm đường hô hấp trên, tụy, đường mật, thận, niêm mạc và hạch bạch huyết¹.

Bệnh có xu hướng tiến triển qua 3 giai đoạn: Cấp tính, bán cấp và hồi phục¹

Giai đoạn cấp tính bắt đầu với sốt kéo dài ít nhất 5 ngày, thường là > 39°C và không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

Giai đoạn bán cấp kéo dài từ khi hết sốt đến khoảng ngày 25.

Giai đoạn hồi phục bắt đầu khi hết các dấu hiệu lâm sàng và tiếp tục cho đến khoảng 6 tuần đến 8 tuần sau khi bắt đầu giai đoạn cấp tính.

Biến chứng tim mạch cấp tính chính của bệnh Kawasaki là tổn thương động mạch vành, có thể bao gồm giãn, phình động mạch và/hoặc hẹp động mạch. Khoảng một phần tư số bệnh nhân mắc Kawasaki và hơn một nửa số bệnh nhi dưới 6 tháng tuổi có tổn thương động mạch vành trong thời gian mắc bệnh cấp tính. Các yếu tố nguy cơ tổn thương động mạch vành bao gồm¹:

Chẩn đoán muộn và điều trị globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) muộn.

Tuổi <1 tuổi và > 9 tuổi.

Giới tính nam.

Sốt kéo dài (≥14 ngày).

Không đáp ứng với liệu pháp IVIG ban đầu, biểu hiện bằng sốt dai dẳng và tái phát.

Chỉ số cận lâm sàng bất thường: (hematocrit < 35%; albumin huyết thanh thấp; natri huyết thanh < 135 mEq/L; tăng ALT; tăng CRP và tốc độ máu lắng; WBC > 12G/L; nồng độ IgG trong huyết thanh thấp; tăng IL-6 và IL-8)

Nguyên nhân của bệnh Kawasaki vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy vậy, dựa trên dịch tễ học và các triệu chứng lâm sàng, bệnh có thể liên quan đến tình trạng nhiễm trùng hoặc các bệnh tự miễn².

Bệnh có thể mắc quanh năm, nhưng thường gặp nhất vào mùa xuân hoặc mùa đông. Khoảng 2% bệnh nhân sau khi điều trị sẽ tái phát bệnh, thường là vài tháng sau đó. Hiện tại, vẫn chưa có biện pháp dự phòng bệnh Kawasaki².

2. Vai trò và cách sử dụng IVIG trong điều trị bệnh Kawasaki

Bệnh thường được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng. Một khi được chẩn đoán, bệnh nhân sẽ được thực hiện thêm siêu âm tim và điều trị bằng aspirin và IVIG¹.

IVIG là liệu pháp ban đầu được khuyến cáo trong điều trị bệnh Kawasaki. Cơ chế tác dụng có lợi của IVIG vẫn chưa được hiểu biết rõ. IVIG dường như có tác dụng chống viêm, hạ sốt và làm giảm các chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính như CRP và fibrinogen³.

Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng và phân tích gộp cho thấy việc sử dụng ΙVΙG trong vòng 10 ngày sau khi xuất hiện sốt làm giảm nguy cơ phình động mạch từ khoảng 25% xuống dưới 5%^4-6. Các nghiên cứu cũng chứng minh mức liều cao (trên 1,6 g/kg) có hiệu quả hơn mức liều thấp (1,0 – 1,6 g/kg). Tuy vậy, việc tăng liều dùng cũng bị hạn chế bởi chi phí và tính sẵn có của ΙVIG cũng như các tác dụng không mong muốn tiềm tàng. Ngoài ra, lợi ích khi tăng liều đến cao hơn 2g/kg (mức liều tối đa được nghiên cứu) cũng không rõ ràng. Do đó, hiện tại các hướng dẫn điều trị hiện tại vẫn khuyến cáo sử dụng mức liều 2g/kg.

IVIG có hiệu quả nhất khi được dùng một liều duy nhất, truyền trong 8 đến 12 giờ³. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 549 bệnh nhân mắc ΚD đã chứng minh rằng một liều IVIG duy nhất (2g/kg),), giúp hạ sốt nhanh hơn, bình thường hóa các chỉ số cận lâm sàng về tình trạng viêm cấp tính và giảm nguy cơ bất thường động mạch vành so với phác đồ điều trị bốn ngày (400 mg/kg trong bốn ngày liên tiếp) ⁷. Một nghiên cứu phân tích gộp cũng đã chứng minh rằng một lần truyền IVIG (2g/kg) có hiệu quả hơn so với chế độ 400 mg/kg mỗi ngày trong 5 ngày trong việc giảm tần suất phình động mạch và thời gian sốt, cũng như thời gian nằm viện⁶.

Về thời điểm sử dụng, IVIG cho hiệu quả tốt nhất khi sử dụng trong khoảng 7 – 10 ngày kể từ khi khởi phát bệnh³. Tuy vậy, IVIG vẫn nên được sử dụng cho những bệnh nhân Kawasaki đến khám sau ngày thứ 10 của bệnh nếu có xuất hiện sốt dai dẳng, phình động mạch, hoặc có dấu hiệu viêm toàn thân³.

3. Các loại IVIG đang có tại khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung ương

Tuy giá thành cao, các phân tích chi phí – lợi ích cho thấy rằng điều trị bệnh Kawasaki bằng IVIG là một trong những liệu pháp y tế hiệu quả nhất hiện có, mang lại lợi ích về mặt kinh tế đáng kể trong ngắn hạn cũng như dài hạn⁸. IVIG là một sinh phẩm được tổng hợp từ huyết tương của người hiến tặng. Do đó, các loại IVIG khác nhau có thể sẽ cho hiệu quả khác nhau. Dữ liệu hiện tại vẫn chưa đủ để xác định loại IVIG nào có hiệu quả nhất trong việc điều trị Kawasaki³.

Các loại IVIG hiện có tại Khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung ương được liệt kê trong bảng sau:

Bảng 1: Các loại IVIG hiện có tại Khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung ương

4. Kết luận

Bệnh Kawasaki là một tình trạng viêm mạch, đôi khi liên quan cả đến động mạch vành, có xu hướng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ em từ 1 tuổi đến 8 tuổi và có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm trên tim mạch. Nên khởi đầu sớm điều trị bằng IVIG với mức liều 2g/kg, sử dụng 1 liều duy nhất tốt nhất trong khoảng  7 – 10 ngày kể từ khi khởi phát bệnh để đạt hiệu quả tối ưu. Các chế phẩm IVIG khác nhau có thể cho hiệu quả điều trị khác nhau. Tuy vậy, hiện tại vẫn chưa có căn cứ cho thấy loại IVIG nào là tốt nhất và vì vậy cũng cần cân nhắc cả giá thành sản phẩm trong lựa chọn thuốc cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

1. Raab C.P. MSD Manual, Kawasaki Disease. https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/miscellaneous-disorders-in-infants-and-children/kawasaki-disease
2. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, et al. Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, . 2021.
3. Uptodate: Kawasaki disease: Initial treatment and prognosis.
4. American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. 2004.
5. Furusho K., et al. High-dose intravenous gammaglobulin for Kawasaki disease. Lancet. 1984;324(8411):1055-1058.
6. Broderick C, et al. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease. vol 1. Cochrane Database Syst Rev; 2023.
7. Newburger JW, et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med. 1991;324(23):1633-1639.
8. Klassen TP, et al. Economic evaluation of intravenous immune globulin therapy for Kawasaki syndrome. J Pediatr. 1993;122(4):538-542.

Biên tập: DS. Đỗ Khắc Huy, DS. Nguyễn Việt Anh