Nhiễm khuẩn đa kháng đang là một vấn đề có tính chất toàn cầu. Ước tính năm 2019 trên thế giới có khoảng 1,3 triệu ca tử vong có căn nguyên trực tiếp là các chủng vi khuẩn đa kháng. Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã xây dựng tài liệu hướng dẫn tập trung vào điều trị các loại nhiễm khuẩn còn rất thiếu dữ liệu y văn nhưng lại ngày càng trở nên phổ biến, đặc biệt là nhiễm khuẩn đa kháng. Đây là tài liệu được cập nhật hàng năm với sự tham gia của một nhóm các chuyên gia thể hiện dưới hình thức trả lời các câu hỏi về điều trị dựa trên tổng quan tài liệu, kinh nghiệm lâm sàng và ý kiến chuyên môn.
Dưới đây sẽ tổng hợp một số khuyến cáo của hướng dẫn IDSA 2024 về điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi các chủng Enterobacterales sinh β-lactamase phổ mở rộng (ESBL-E), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), Pseudomonas aeruginosa khó điều trị (DTR-PA), Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB), và Stenotrophomonas maltophilia.
I. Enterobacterales sinh ESBL (ESBL-E)
ESBL làm bất hoạt hầu hết kháng sinh β-lactam như penicillin, cephalosporin và aztreonam trừ carbapenem. Các chủng Gram âm đều có khả năng mang gen ESBL nhưng hay gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, và Proteus mirabilis.
Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của IDSA trong lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E:
II. Enterobacterales kháng carbapenem (CRE)
CRE được định nghĩa là vi khuẩn nhóm Enterobacterales đề kháng với ít nhất 01 kháng sinh carbapenem (ertapenem, meropenem, imipenem) hoặc sinh enzyme carbapenemase. Loại carbapenemase phổ biến nhất tại Hoa Kỳ là KPC; các loại khác bao gồm NDM, VIM, IMP (gọi chung là MBL) và OXA-48-like. Việc xác định được loại carbapenemase của các chủng CRE có ý nghĩa quan trọng trong định hướng lựa chọn kháng sinh do các kháng sinh β-lactam mới chỉ có hoạt tính chống lại những loại carbapenemase nhất định.
Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của IDSA trong lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do CRE:
III. Pseudomonas aeruginosa khó điều trị (DTR-PA)
DTR-PA được định nghĩa là P. aeruginosa không còn nhạy cảm với các kháng sinh sau: piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin và levofloxacin.
Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của IDSA trong lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do DTR-PA:
IV. Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB)
Việc kiểm soát nhiễm khuẩn CRAB có nhiều khó khăn do các nguyên nhân:
1) Rất khó xác định được chủng CRAB từ các mẫu cấy hô hấp hoặc dịch vết thương là vi khuẩn quần cư hay là tác nhân gây bệnh thật sự. Do đó, khó xác định được việc dùng kháng sinh điều trị là cần thiết hay không. Trong trường hợp đáp ứng lâm sàng kém với phác đồ kháng sinh thì cũng khó xác định nguyên nhân liên quan đến phác đồ chưa tối ưu hay do các yếu tố thuộc về người bệnh;
2) Khi baumannii đã kháng carbapenem, chúng thường sẽ kháng thêm với hầu hết các kháng sinh khác thường ghi nhận có hoạt tính trên các chủng A. baumannii hoang dã như các β-lactam khác, aminoglycoside và fluoroquinolon. Do đó, còn lại rất ít lựa chọn điều trị cho CRAB;
3) Rất thiếu các dữ liệu đánh giá tính hiệu quả của các phác đồ kháng sinh khác nhau trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.
Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của IDSA trong lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do CRAB:
V. Stenotrophomonas maltophilia
S. maltophilia là một trực khuẩn Gram âm hiếu khí, không lên men glucose, thường xuất hiện trong môi trường nước. Mặc dù vi khuẩn này ít gây bệnh hơn so với các chủng gây nhiễm khuẩn bệnh viện khác, S. maltophilia có thể quần cư hoặc lây nhiễm lên các đối tượng dễ bị tổn thương (như bệnh nhân bệnh phổi, phải dùng thuốc tiêm truyền, hoặc mắc bệnh máu ác tính).
Nhiễm khuẩn do S. maltophilia gây thách thức tương đương với CRAB do:
1) Rất khó xác định vi khuẩn cư trú hay gây bệnh thực sự, đặc biệt trên bệnh nhân mắc bệnh phổi như xơ nang hoặc phụ thuộc thở máy;
2) Các lựa chọn điều trị hạn chế do vi khuẩn này mang các gen kháng thuốc và đột biến gen dẫn tới bất hoạt hầu hết β-lactam (penicillin, cephalosporin, carbapenem, aztreonam); đề kháng tự nhiên với aminoglycoside; làm giảm hiệu quả của TMP-SMX, tetracycline, fluoroquinolone;
3) Rất thiếu dữ liệu đánh giá tính hiệu quả của các phác đồ kháng sinh khác nhau trong điều trị nhiễm khuẩn do maltophilia;
4) Rất khó xác định được tính nhạy cảm kháng sinh của maltophilia. CLSI chỉ thiết lập điểm gãy nhạy cảm cho 06 kháng sinh với vi khuẩn này: cefiderocol, chloramphenicol, levofloxacin, minocycline, ticarcillin-clavulanate, và TMP-SMX. Từ 2023, ceftazidime không còn có điểm gãy nhạy cảm với S. maltophilia do đó không được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn này. Ticarcillin-clavulanate hiện đã bị ngừng sản xuất ở Hoa Kỳ, còn chloramphenicol hiếm khi được sử dụng do nguy cơ độc tính cao.
Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của IDSA trong lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia:
Phụ lục: Điểm gãy nhạy cảm với các vi khuẩn Gram âm của các kháng sinh được khuyến cáo trong Hướng dẫn IDSA 2024
Biên tập: DS. Nguyễn Việt Anh
Khoa Dược – Bệnh viện Nhi Trung ương
Nguồn: https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/
